胡一帆 孟庆鸿 孙资金 徐文秀 王凯 林煜坤 刘晓中 王雪茜 王庆国 程发峰

    叶桂(公元1666年～1745年),字天士,号香岩,晚年号上津老人,清代著名医家、温病学家。叶天士自幼承接家学,青年时期刻苦求学,一方面辗转拜师,汲诸家所长,另一方面博览医书,贯通古今,最终成就一代名医[1]。《叶天士小传》所载:“叶年十二至十八,凡更十七师。闻某人善治某证,即往,执弟子礼甚恭,既得其术,辄弃去,故能集众美以成名。虽其聪慧过人,然学之心苦而力勤,亦非人所能几及矣。”《类证普济本事方释义·序》所言:“余幼习举子业,丹铅之假,喜涉猎岐黄家言。自《素问》《难经》,及汉、唐、宋诸名家所著书,靡不旁搜博览,以广见闻。”由于叶天士的学术思想主要滥觞于《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等中医经典[2],有学者统计《临证指南医案》中运用仲景方的医案高达360则[3],可见其对经方的理解较为深刻、运用较为广泛。

    作为当代临床中常用的补气药,黄芪(古称“黄耆”)具有药产资源丰富、药性甘缓平和、药效力大功专等特点,故受到古今医家的青睐。本药首载于《神农本草经》,作:“黄耆,味甘微温。主痈疽,久败疮,排脓,止痛,大风,癞疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。一名戴糁。生山谷。”早在汉代,张仲景就在其著作《金匮要略》中记载使用8首含有黄芪的方剂:黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤(原书附方三黄汤系后世林亿所补,故不纳入讨论范畴)。而在七首方剂中,分别提现了张仲景益气利水法、益气温阳法、益气调营法与益气建中法共四种治疗大法。本文将从张仲景应用黄芪之法作为切入点,结合叶天士相关医案,探究叶天士对仲景四法的继承与发展,为当代中医学术发展及临床用药在如何做好“传承”与“创新”的问题上提供典范。

    1 张仲景应用黄芪之法的理论探讨

    1.1 益气利水法

    《金匮要略》所载的水气病是指以身体浮肿为主证,水液代谢异常为核心病机的一类疾病。张仲景根据水气病不同的证候、病位及病因将其划分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型,其中病位偏表或外感水湿邪气的风水、正水与黄汗均配伍黄芪进行治疗。风水是风邪袭表,腠理开泄,与水湿之邪相合,使卫阳郁闭故导致“脉浮、身重、汗出、恶风”的证候群。由于气虚为本,邪实为表,故重用黄芪以益气固表,防己以祛风除湿,二药一补一泻,相反相成,共奏益气利水之功;辅以白术助黄芪健脾补气、助防己燥湿利水,佐以甘草补中益气、调和诸药。皮水是中焦脾气失运,上焦肺气失宣,水液不能布散所致的“脉浮,胕肿,按之没指,其腹如鼓,不渴”的症候群 ......