龙媛媛 于顾然

    叶桂,字天士,温病四大家之一,不仅擅治温病,在内科杂病方面亦颇有建树。叶桂一生忙于诊务,未能著书立说,其弟子收集整理其临床医案,编为《临证指南医案》一书,后人高度评价此书称其无一字虚伪。痿证,又称为“痿躄”,是指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩的一种病症,属于难治性疾病,现代医学中的多发性硬化、运动神经元病、重症肌无力等疾病均可有肌肉无力甚至肌萎缩等表现,可划入痿证的范畴,《临证指南医案》中记载了多例叶桂治疗痿证的医案,通过梳理发现其治疗痿证独具特色,有上中下三焦分治的思路,现将叶桂从三焦论治痿证的思路分析如下,或可对现代医家治疗以肢体无力肌肉萎缩为主要表现的疾病有所启发。

    1 三焦辨证源流及在内伤疾病中的应用

    “三焦”之名始见于《内经》《难经》,但侧重于论述三焦通行水液和元气的生理功能,如“三焦者,决渎之官,水道出焉”“三焦者,原气之别使也”,较少将三焦运用于临证。至汉唐时期“三焦”作为一种辨证思路,逐渐被应用于临床,张仲景在《伤寒杂病论》中首次运用三焦指导临床辨证用药,并与病邪辨证相结合[1],如“热在上焦者,因咳为肺痿;热在中焦,则为坚;热在下焦者,则尿血,亦令淋秘不通”,指出了热邪留于上、中、下三焦的不同症侯。后世孙思邀、刘完素、喻嘉言等均对从三焦辨治疾病有所发挥,特别是刘完素用三焦论治热病,对叶桂影响深远。叶桂曾云“仲景伤寒先分六经,河间温热须究三焦”,将温病三焦同伤寒六经相提而论,足可见其对于三焦的重视程度。叶桂著作中亦不乏从三焦论治的痕迹,他曾提出温病辨证要将三焦与卫气营血相结合,云“此温邪著于气分……不但分三焦,更须明在气在血”。研读叶桂著作可发现,他所言“三焦”这一概念不仅指作为元气和水液运行通道的六腑三焦,如“邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也……此则分消上下之势,随症变法,如近时杏朴苓等类”,在邪气弥漫三焦时疏利三焦通调水道;在提及具体的上、中、下三焦时,更多地是指代纵向的病位并与体腔内脏腑相联系,如从“温邪中自口鼻,始而入肺……乃心营肺卫受邪,然邪在上焦”“都因中焦脾胃主病”“中焦之湿,脾胃不主运通”“下焦肝肾”“下焦诸病,须推肝肾”等论述,可以看出叶桂所述上焦包括心、肺等脏腑,中焦涵盖脾、胃等脏腑,下焦多指肝、肾等脏腑。但叶桂著作中对于三焦的论述较为分散简略不够系统,后世吴鞠通在包括他在内诸多前人的基础上结合自身临床经验进一步明确提出了三焦辨证体系,同时在《温病条辨》中将人体各脏腑明确分属三焦并言明疾病的传变趋势,“肺病逆传,则为心包,上焦不治则传中焦,胃与脾也,中焦不治则传下焦,肝与肾也”,以三焦概五脏作为证治体系来辨析温病的病位、病性、病势,确立治则治法和相应方药[2] ......