高嘉良 王阶

    咯血指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出[1]。少量咯血仅表现为痰中带血。当24小时内咯血大于500 mL(或1次咯血量100 mL)为大咯血,患者可因气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克,是一种呼吸系统危急重症,病死率大约为6.5%～38%[2]。在我国,咯血最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿等疾病。除此之外,风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心源性肺水肿等心血管疾病并发咯血以及抗血小板药、抗凝药等药物使用引起的咯血亦不少见[1]。目前针对咯血的止血药物主要有:垂体后叶素、酚妥拉明、氨甲苯酸、酚磺乙胺、巴曲酶等,但因存在影响心率、升高血压、收缩动脉、引起血栓等不良反应,以及对于同时患有冠心病、高血压、心力衰竭等血栓形成患者存在的禁忌症,常使患者止血药物选择有限,一定程度上影响了止血效果。止血与抗栓之间存在的博弈常给临床医师决策带来难题。

    咯血属于中医学“血证”的范畴。早在《黄帝内经素问·咳论篇》中就有提到:“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。”邓铁涛先生认为治血证,唐宗海《血证论》为中医必读之书,宜注意细味其理论与治法[3],“止血、消瘀、宁血、补虚”治血四法在中医临床治疗出血性疾病具有重要指导意义。民国医家张锡纯传承前贤之见,创补络补管汤[4](“生龙骨捣细一两、生牡蛎捣细一两、山茱萸肉去净核一两、三七研细二钱,服之血犹不止者,可加赭石细末五六钱”)治咳血、吐血,久不愈者。笔者通过以2例不同心系疾病并发咯血的患者为例,初步认为补络补管汤以补为重,兼有其他三法,可补血管之损,养血管之肌,同时补中寓降,具有“能补肺络以成止血之功,而不至有遽止之患,致留瘀血为恙”的特点,或可为临床医师在面临抗栓与止血药物使用程度之间的抉择提供治疗思路。

    1 抗栓和止血之间的药物使用平衡度是治疗心系疾病合并咯血需解决的难题

    抗栓药物(包括抗血小板药物和抗凝药物两大类)是防治冠心病、心房颤动、心脏瓣膜病等心血管疾病的基石[5]。随着抗栓药物的广泛应用,出血是抗血小板药物和抗凝药物治疗的最重要并发症。据统计,接受维生素K拮抗剂治疗的患者大出血发生率为1%～3%[6],接受介入手术的ST段抬高型心肌梗死患者在围手术期进行抗栓治疗后,消化道出血的发生率高达16.6%[7]。当患者同时存在出血与血栓风险时,临床治疗更加困难。具体而言,难点其一在于患者已存在出血征象,若继续使用常规剂量或过度抗栓治疗则会进一步加重出血,而若停用抗栓治疗或强化力度不足又可增加血栓事件及死亡风险。如何处理“防止血栓形成——阻止持续或再发出血”之间的风险是临床医生面临的一个难题 ......