孙萌，江振洲，俞沁玮，张陆勇

    药源性肝损伤是由药物或其代谢产物诱发的肝脏损伤，是药物严重不良反应之一，中药诱发的肝损伤约占药源性肝损伤的1/3。中药何首乌为蓼科植物何首乌的干燥块根，主要被用于生发乌发、强壮筋骨、解毒去疟及补肝肾，同时还被报道具有抗氧化应激、抗炎、改善血脂及抗衰老等功效[1]，在脱发、白发、心血管疾病、皮肤疾病等治疗中起重要作用。但近年来何首乌诱发的肝损伤引起广泛关注，中国国家药品监督管理局曾提示何首乌诱发肝损伤的风险并要求修改首乌丸、首乌片等口服制剂说明书的不良反应及禁忌部分，美国、韩国及日本等国也有文献报道何首乌诱发肝损伤。本文基于已有的临床病例报道和临床前毒理学的相关研究对何首乌肝损伤加以总结，并提出何首乌临床合理用药的相关建议。

    1 何首乌肝损伤概况

    1.1 肝损伤特征 临床上何首乌肝损伤表现主要包括黄疸、厌食、恶心、腹泻、瘙痒及疲乏，肝生化指标如碱性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷氨酰转移酶(GGT)、总胆红素(TBIL)等升高，病理报告显示肝脏炎性细胞浸润、脂肪变性、肝细胞及毛细胆管内淤胆[2]，其在病理分型上多为淤胆型肝炎和急性肝炎，少见慢性肝炎。目前临床诊断多采用排除诊断法，尚无特异性临床诊断标志物，这也是目前中药肝损伤相关研究面临的挑战之一。何首乌肝损伤患者年龄分布8～93岁，中位年龄47岁[3]，多数患者停药可恢复，少数患者发展为肝纤维化，本身患有慢性肝脏疾病的患者预后效果较差[4]。患者临床使用剂量跨度较大，少则1 g/d，多则100 g/d，用药时长少则数天，多则3个月，大部分在连续服用1个月时诱发肝损伤。这显示何首乌肝损伤与服用剂量、时间并无明显的“剂量—时间—肝损”关系，因此目前多认为其诱发的肝损伤属特异质肝损伤。即便如此，临床上超剂量、长时间服用依然可诱发肝损伤，临床报告显示约有20%的患者服用剂量超过药品说明书或药典规定的范围，少则1.25倍，多则16.67倍[3]。

    临床前的毒理学研究显示 ......