凌柏，蔡云清，成效天，周圆，张婷

    作者单位： 224005 江苏省盐城市第一人民医院药学部

    近年来，冷链药品的安全问题屡被提及，如长生生物疫苗造假事件；广东翁源县狂犬疫苗冷链环节不到位，导致疫苗注射者死亡事件；山东不合格疫苗等问题涉及全国多个地区，造成恶劣的社会影响，引发公众的恐慌和愤怒，也引发社会民众对医药背后冷链药品管理的不断关注[1]。有关数据显示，我国冷链药品的销售金额已占医药总销售额的10%左右[2]。随着冷链医药产品市场的不断扩大，医药冷链质量管理面临前所未有的机遇和挑战[3]。因此降低门诊患者冷链药品潜在不良事件显得尤为重要。

    品管圈(quality control circle，QCC)是日本石川馨博士于1962年所创[4]，一开始是用于企业内部质量管理的持续改进，现已在医院的医疗、护理、药学及后勤等质量管理方面得到广泛应用。QCC是由工作性质相同或相近的人员自发组成的小团队进行头脑风暴、分工合作、运用品管手法，解决工作中遇到的问题，持续进行降低成本、提高质量、提升效率等活动的小组[5-6]，最终形成自下而上的质量持续改善机制。笔者分析QCC活动对门诊患者冷链药品潜在不良事件的影响。报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 分别收集江苏省盐城市第一人民医院改善前(2018年11月12日-11月25日)、改善中(2019年2月4日-3月31日)及改善后(2019年4月22日-5月5日)门诊患者冷链药品潜在不良事件的影响因素，并进行分析比较。

    1.2 方法

    1.2.1 主题选定：以共识标准法从可行性、迫切性、圈员能力及上级重视程度方面进行主题评价打分，共9名圈员参加，最终选定主题为“降低门诊患者冷链药品潜在不良事件”。门诊患者冷链药品潜在不良事件是指门诊患者使用冷链药品治疗过程中有可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故[7] ......