郑彩云，高晨杨，施恩，陈旭，戴亨纷

    肺癌是全球癌症死亡的主要原因，2018年，诊断出234 030例肺癌和支气管癌新病例(男121 680例，女112 350例)，预计有154 050例死亡(男83 550例，女70 500例)。在肺癌患者中，只有18%的患者在确诊后存活5年或更长时间。而所有肺癌中，接近80%～85%是非小细胞肺癌。非小细胞肺癌中，EGFR基因的突变研究最深入，研究发现欧洲人10%～20%发生EGFR突变，而亚洲人EGFR的突变发生率更高，为30%～60%[1]。EGFR突变主要发生在18-21号外显子，其中最常见的EGFR基因突变是第19外显子缺失和第21外显子点突变(40%是L858R)。而其他EGFR突变发生率较低，故统称为EGFR罕见突变。罕见突变中20号外显子突变是EGFR突变的三大类型之一，仅次于EGFR第19外显子缺失和21号外显子点突变中的L858R，约占EGFR罕见突变的30%，占所有EGFR突变的4.8%～12%。

    20号外显子突变包括插入突变、T790M突变和S768I突变等。其中EGFR20外显子插入突变占EGFR基因突变的4%～10%。该类肺癌患者的无进展生存期(PFS)比经典EGFR敏感突变缩短12个月(4个月 vs. 16个月)。因此由于该类突变的发生率低，样本量少且具有高度异质性，治疗效果差，国际上无相关人群的大量临床试验研究，NCCN指南也无相应的治疗推荐，各个药物对此罕见突变患者的疗效至今仍不清楚。本文对该罕见突变的治疗药物的疗效及不良反应进行综述，并提供常见治疗药物方案的药学指导，为携带EGFR20ins突变的晚期非小细胞肺癌患者选择合适的治疗方案提供指导和建议。

    1 EGFR20ins临床治疗现状

    1.1 EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKIs) EGFR-TKIs在非小细胞肺癌患者中与这些常见的EGFR突变的高效和持久的反应相关，通常可产生9～13个月的PFS和超过24个月的总生存期(OS)。其他较少见的EGFR突变(如G719X或L861Q)占EGFR突变的2%～3%，也被认为对EGFR TKIs有应答。但对EGFR20外显子插入突变，则使用第1代和第2代EGFR-TKI的效果就不会，有研究显示，EGFR20in对EGFR-TKI治疗的ORR仅为6.9%(2/29)，PFS为1.9个月，OS为12.9个月，疾病控制率(DCR)为44.8%，但对一个罕见的EGFR20号插入突变p.A763_Y764insFQEA ......