董珉翔,徐智宇

    患者，女，73岁，入院生命体征：T 36.4 ℃，P 98 次/min，R 20 次/min，BP 146/66 mmHg，颈静脉无怒张,呼吸节律规整，浅表淋巴结未触及肿大，咽部无充血，双肺可闻及细小湿啰音。心前区无隆起，心率98 次/min，律齐，心音正常。腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统查体未见明显异常。踝关节及足趾无肿痛。患者1个月前无明显诱因出现胸憋、气短、呼吸困难、心慌，可平躺，劳累后加重，休息可缓解，伴双下肢水肿，伴乏力，就诊于呼和浩特市第一医院，诊断为“糖尿病肾损伤，心力衰竭”，治疗期间使用硝酸甘油等药物(具体不详)，症状好转。4 d前出现咳嗽咯痰，黄痰，痰少，伴有气短，现为进一步治疗，就诊我院门诊，门诊以“心力衰竭”收入我院，以“气短、呼吸困难1个月余”为主诉入院。无药物、食物过敏史，无吸烟史，无饮酒史。既往用药史有盐酸贝那普利片、苯磺酸左氨氯地平片、门冬胰岛素30(诺和锐30)。辅助检查：(1)入院第1天：凝血酶原时间13.20 s↑，D-二聚体2.10 μg/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物8.01 μg/ml↑，超敏肌钙蛋白0.031 ng/ml↑，脑钠肽前体14 264.0 pg/ml↑，视黄醇结合蛋白14.34 mg/L↓，降钙素原0.052 ng/ml↑；其余感染四项、便常规、肝功能和血脂均正常。(2)入院第5天：脑钠肽前体2 732.0 pg/ml↑，钠、氯、钙、磷和镁离子均降低，肾功能正常。(3)入院第10天：钠125.9 mmol/L↓，氯82.4 mmol/L↓，其余离子正常，血常规中性粒细胞比率77.50%↑。入院诊断：(1)2型糖尿病，糖尿病性心肌病，心力衰竭，左侧胸腔积液，心功能Ⅳ级(NYHA分级)；(2)高血压3级(很高危组)；(3)肺部感染；(4)多发胆囊息肉；(5)慢性胆囊炎；(6)脂肪肝。本次入院主要治疗药物：瑞舒伐他汀钙片(10 mg口服，每天1次)、芪苈强心胶囊(1.2 g口服，每天3次)、酒石酸美托洛尔片(12.5 mg口服 ......