杜奕，朱志敏，王刚

    作者单位： 200000 上海市第八人民医院

    药物治疗管理(medication therapy management，MTM)是指具有深厚的药学知识、技术、能力等专业优势的药师(一般是临床药师)针对患者的药物治疗问题，结合患者自身的情况，为患者提供用药教育、药物咨询指导等一系列专业药学服务，从而提高患者用药的安全性、有效性与依从性，指导患者进行自我用药管理，以提高药物治疗疗效的服务模式[1]。MTM是一种以患者为中心，独立开展或基于团队开展的药学服务，是慢性非传染性疾病健康管理的重要组成部分。MTM包括5项基本内容：患者用药治疗疗效评估、患者个人用药记录、起草一份用药相关的监护计划、提出干预措施或转诊患者、做好患者疾病治疗的记录和随访评估[2-5]。当前，同时患多种慢性疾病、同时服用多种药品的患者越来越多，无适应证用药、重复用药、超剂量用药、违反配伍禁忌用药等不合理现象大量存在，不良反应也日益增多，既严重危害了患者的健康安全，又造成了医保费用的大量浪费。需临床药师应用专业知识为患者做“加减法”，制订个体化的药物治疗方案，从而解决患者药物治疗相关的各种问题，确保用药安全、有效、经济[6]。为响应公立医院综合改革的要求，进一步推进医院药学服务模式转型，促进医院药学服务模式从“以药品为中心”向“以患者为中心”的转变，上海市第八人民医院于2017年12月1日推出“药师咨询门诊”，由药学部资深临床药师于周一至周五轮流出诊，通过详细了解患者的病情和用药情况，临床药师为患者提供药物咨询和个体化用药指导，同时为慢性疾病患者建立档案，定期对病情和用药情况进行跟踪随访。本文就该院药学部药师咨询门诊1例患者MTM案例报道如下。

    1 案例分析

    患者，女，66岁，药物调整过程如下。

    初诊：患者服药种类较多，家属希望药师提供一份精简的服药清单，携患者于2018年10月8日就诊于药师咨询门诊。现病史和既往史：5年前体检时发现血压偏高，随后确诊为“高血压”，最高血压186/106 mmHg，确诊后服用硝苯地平控释片1片，每天1次至今，平时未规律监测血压，自觉血压控制良好。10年前患有“胃溃疡”“萎缩性胃炎”“Hp(+)”、经三联疗法痊愈(具体不详)，痊愈后服用奥美拉唑肠溶胶囊1片每天2次和猴头菌片4片每天3次至今，期间未随访与复查。12年前已完全绝经 ......