王芳，李影，赵军，贾振祥，宿艳敏，穆海风

    作者单位： 071000 河北省保定市第一医院

    我国正加速进入老龄化社会，多病共存、多重用药、机体功能下降是老年患者面临的严峻问题。在中国，42%的老年人同时患有两种以上疾病，且患病率有逐年增长的趋势[1]，多病共存导致多重用药不可避免且非常普遍，而多重用药会增加药物与药物之间、药物与疾病之间的相互作用，从而降低患者依从性，增加药物不良反应，增加患者住院率等。

    药物治疗管理(medication therapy management services，MTM)是指具有药学专业技术优势的药师对患者提供用药教育、咨询指导等一系列专业化服务，从而提高用药的依从性，预防患者用药错误，最终培训患者进行自我用药管理，以提高疗效[2]。MTM最先在美国发展起来，多年实践经验证实，MTM服务模式为老年慢病管理的一种药学专业手段，可有效保障老年人的合理用药，从而降低或规避药物相关问题带来的风险，有效减少药物不良反应，降低医疗支出。我国的MTM目前仍处于起步和探索阶段，现将1例老年慢病共存患者多重用药的病例进行分析，为基层医院开展MTM提供参考。

    1 病例资料

    患者，男，62岁，主因体质量减轻3个月余于2020年5月29日来我院用药咨询门诊咨询。查体：身高165 cm，体质量43 kg，血压100/60 mmHg，心率66 次/min。

    1.1 病史及用药史 患者20余年前曾患甲型肝炎，已治愈；10年前及9年前因双侧股骨头坏死，先后行双侧髋关节置换术；慢性阻塞性肺疾病，肺气肿5年，长期应用沙美特罗替卡松吸入剂、噻托溴铵喷雾剂、复方妥英麻黄茶碱片、沙丁胺醇片、盐酸氨溴索分散片治疗，用药后患者血糖升高，偶尔测空腹血糖6.5～7.5 mmol/L，控制饮食血糖可基本达标；8个月前患急性心肌梗死，行冠脉球囊扩张术，后规律口服阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片及硝酸异山梨酯片；4个月前 ......