刘维峰，白笑梅

    作者单位： 056002 河北省邯郸市第一医院(刘维峰) 056002 河北省邯郸市，邯郸钢铁集团有限责任公司职工医院(白笑梅)

    住院药房是医院服务于临床和患者的重要窗口之一[1]。药学工作人员通过医嘱来进行调剂，其业务水平，工作质量直接关系到患者治疗的效果，与患者的生命和生活质量攸关，同时影响着医院的信誉、形象[2]。近年来，随着医学发展，药物种类不断增多，人民群众对医院服务的要求也在不断地提高[3]。住院药房调剂药师面对着在人员不足的困境下，每天工作量大、任务繁琐，发药差错等原因引起医患纠纷，并且此数量呈上升趋势[4]。为了保证患者用药安全有效，最大程度上避免差错事件的发生，医院住院药房施行了调配差错登记制度。本研究就住院药房的调配差错入手，通过统计数据，将药品差错分为数量差错、规格错误、相似错误及没有关联的其他错误[3]。并对其原因进行分析比对，以改进方案降低调配差错，总结报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 资料选取 收集2019年5月-2019年12月邯郸市第一医院的差错登记记录，按PDCA质量管理开始实施为界。2019年5-8月为实施前，共923例；2019年9-12月为实施后，共495例。

    1.2 方法

    1.2.1 计划(Plan)：存在的主要问题[4]：(1)每天工作量大，科室集中取药，易出现疲惫；(2)调配差错率高，重视度低。通过多方面分析原因并总结，制定有效措施，降低药房调配差错。

    1.2.2 实施(Do)：采取措施后执行，严格按照规章制度；提高药剂人员的整体专业业务水平；与信息科合作，优化摆药单，完善硬件、软件；对于位置差错，进行谈话分析，避免惯性思维，模糊性取药；对于外包装相似错误 ......