贾婉,陈冰,杨颜霞

    免疫检查点抑制剂(ICIs)被广泛批准用于恶性肿瘤。该类药物通过启动免疫系统而对肿瘤细胞发挥作用,并改变了现有癌症治疗的前景。然而,与其他抗肿瘤药物一样,使用ICIs调控免疫系统同样会导致各种不良事件的发生,但由于免疫相关性不良反应的表现缺乏特异性、与其他心血管和普通医学疾病相重叠、临床工作者认识的缺乏等因素的综合作用,其真实发生率存在被低估的可能。同时,免疫相关性不良反应存在潜在的致命性,早期识别和及时治疗是必要的。本文对1例使用帕博利珠单抗出现心肌炎的黑色素瘤病例进行分析讨论,以期为临床处理免疫相关性不良反应提供参考。现报道如下。

    1 病例摘要

    患者,女,74岁,身高168 cm,体质量66.5 kg,体质指数(BMI)23.56 kg/m2,体表总面积(BSA)1.78 m2。因尿道口米粒大小肿物,于2020年9月7日至外院就诊,排除禁忌后于9月10日全麻下行尿道病损切除术,手术顺利,术后病理:尿道口恶性黑色素瘤。术后患者自觉腹股沟淋巴结增大,尿道再次出现米粒大小肿物,性质同前,遂于新瑞医院就诊。2020年10月9日医院病理会诊,尿道口恶性黑色素瘤,免疫组化:S-100(部分+),HMB45(部分+),Melan A(+),CD117(+),SOX-10(+),MiTF(部分+),PNL-2(部分+),INI-1(蛋白表达),SMARCA4(蛋白表达),H3K27ME3(部分弱+),Ki67(热点区约75%+),GATA 3(-),CK7(-),AE1/AE3(-)。10月20日于医院行超声引导下腹股沟淋巴结细针穿刺,提示转移癌,手术标本基因检测示BRAF(V600E)基因未检测到突变。入院行心肌酶谱指标检测:CK 117 U/L(正常参考值22～269 U/L),CK-MB 3.1 ng/ml(正常参考值0.3～4 ng/ml),MYO 49.5 ng/ml(正常参考值<70 ng/ml),cTnI 0.01 ng/ml(正常参考值<0.04 ng/ml)。于10月23日给予帕博利珠单抗200 mg静脉滴注(第1次),每3周1次,用药过程顺利;联合阿昔替尼5 mg口服,每天2次。

    本次入院拟行第2周期的治疗。主诉无不适,无胸闷、胸痛等症状。查体:无皮疹及出血点;无全身皮肤黏膜黄染;双侧腹股沟淋巴结增大;律齐,未闻及病理性杂音;余无特殊。入院当天完善相关检查,心肌酶谱提示CK 2 586 U/L,CK-MB 140.7 ng/ml,MYO 2 340.0 ng/ml,cTnI 0.32 ng/ml;心电图提示完全性右束支传导阻滞,较上次入院心电图无动态变化;心脏超声提示左心增大伴轻度二闭,轻中度主闭,轻度三闭,肺动脉高压可能,请心内科会诊后考虑免疫治疗后心肌损伤,建议予书面告病重,心电监测,动态观察心脏损伤生物标志物水平,肝、肾功能变化 ......