姚志红,刘文广,任志强,刘阳

    作者单位: 413000 湖南省益阳市中心医院药剂科(姚志红、任志强、刘阳),呼吸内科(刘文广)

    随着临床药学工作深入开展,临床药师在临床药物治疗、合理用药监管中的作用逐步提升,临床药师参与查房、会诊、病例讨论等。特别是抗菌药物的管理及合理使用日益受到重视,需要临床药师协助临床医师选择合适的抗菌药物,适宜的给药剂量、途径、频次及时间,对患者进行用药教育等。笔者选取所参与的抗感染典型案例进行药物治疗管理总结和分析,从感染病原菌特征及敏感性方面介绍了临床药师的分析方法和思路,提出合理优化的抗感染治疗方案,同时主动参与临床安全用药,评估药物不良反应和治疗结果等情况,探讨临床药师在药物治疗管理中的作用。

    1 根据感染病原菌特征及敏感性调整治疗方案

    病例1.患者,男,55岁,因咳嗽、咯痰、发热5 d、咯血2 d,于2019年6月14日入住我院呼吸科。患者5 d前咳嗽、咯痰,发热,最高体温40 ℃,伴畏冷,下肢肌肉疼痛,3 d后咯黄豆大小血块3～4口,去当地医院体检,2 d后体检报告血白细胞计数(WBC)15.60×109/L,中性粒细胞百分比(NEU)91.40%,胸部CT未见明显异常。入我院呼吸科:体温39 ℃,心率110 次/min,呼吸25 次/min,血压101/70 mmHg,指脉氧饱和度85%。双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及散在干湿性啰音,WBC 15.78×109/L,红细胞计数(RBC)3.37×1012/L,血红蛋白(Hb)112 g/L,血小板计数(PLT)73.00×109/L,NEU 91.00%;血气分析(吸氧浓度2 L/min):动脉血氧分压55.70 mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2)88.60%;降钙素原(PCT)6.34 ng/ml;白蛋白(Alb)29.50 g/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)133 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)213 U/L,总胆红素(TBil)27.38 μmol/L,直接胆红素(DBil)13.63 μmol/L,间接胆红素(IBil)13.75 μmol/L,总胆汁酸(TBA)41.70 μmol/L,免疫球蛋白G 4.78 g/L;胸部CT示双肺弥漫性渗出;大便隐血阳性。入院诊断“重症肺炎,I型呼吸衰竭”。给予亚胺培南西司他汀1.0 g泵入6 h 1次,左氧氟沙星0.5 g静脉滴注,每天1次抗感染,同时护肝护胃。入院第3天,WBC 18.3×109/L,RBC 3.04×1012/L,Hb 101.00 g/L,PLT 79.00×109/L,NEU 89.50%,Alb 26.60 g/L,ALT 79 U/L,TBil 24.34 μmol/L,DBil 15.56 μmol/L,肌红蛋白(Mb)280.5 ng/ml,乳酸脱氢酶(LDH)442 U/L;C反应蛋白(CRP)139.35 mg/L;行纤维支气管镜检查,送检支气管肺泡灌洗液 ......