许清涛,魏航之

    急性胰腺炎(AP)是一种以胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病,常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎(SAP)[1-2]。AP的发病率在多个国家均有所增长,全球AP发病率为34/10万,其预后主要取决于器官功能衰竭的发展和胰腺/胰周坏死的继发性感染[2-3]。经过几十年的发展,SAP的治疗和护理取得了很大的进步,但是在我国SAP 1周内病死率仍高达67%[1]。AP的常规治疗策略主要有液体复苏、抗生素治疗、生长抑素及其类似物以及蛋白酶抑制剂等治疗、重症监护及支持治疗等。SAP早期,由于微循环损伤和肠道低灌注对肠细胞的损害,导致胃肠道通透性增加,全身细胞因子、毒素和细菌移位,因此,AP的营养支持(NS)的目标不仅是预防和治疗营养不良症状,还有调节和减轻炎性反应的作用[3]。既往研究表明,患者需禁食从而减轻对胰腺和肠道的刺激,然而近年来发现采用早期肠内营养(EEN)可保护肠黏膜,改善SAP患者的症状,减少肠内细菌移位并调节炎性反应,提高患者生存率[4]。肠内途径是SAP患者NS的最佳途径。笔者就EEN治疗SAP的研究做一综述,以期为临床治疗SAP提供一定参考。

    1 EEN治疗SAP的机制

    20世纪中期,临床认为给予SAP患者禁食干预可以改善其预后,而肠内营养(EN)会刺激胰腺并加重炎症,且肠外营养(PN)可在避免刺激胰腺的同时提供患者所需的营养成分[5]。尽管使用PN会引起全身炎性反应和多器官功能衰竭(MOF),但仍有一段时间PN是治疗SAP的首选方案。20世纪90年代中期有研究发现,相较于PN,AP患者可以从EN获得更多的益处,如EN可以降低感染性疾病并发症,进而减少胰腺感染、坏死的发生概率[6]。更有研究指出,没有任何证据表明PN优于EN[7],相反有明确的证据表明PN可能会增加感染性胰周坏死和MOF的发生风险[8-9]。PN还可增加导管相关感染、电解质失衡的发生率。Wu等[10]发现,与PN相比,EN明显降低了SAP患者的死亡风险,降低了感染和并发症发生率,降低了手术干预率,缩短了平均住院时间。Khaliq等[11]研究发现,发病48 h内予以EN(使用或不使用鼻空肠管)可降低SAP患者的病死率,而对于MOF,EN组和PN组无显著性差异。

    EN是目前SAP患者管理和治疗的主要选择,其主要作用机制如下:既往人们认为喂食至胃肠道近端至中、空肠(距Trietz韧带远端约40 cm)会增加胰腺酶的分泌,这可能与胰腺自身消化导致AP恶化有关 ......