陈晨,喻艳坤,龙珍珠玛,王燕,潘歆

    患者,女,71岁,身高158 cm,体质量62 kg,体表面积1.66 m2。2021年7月26日因“反复关节肿痛30年,加重伴腹痛、腹泻4 d,发热1 d”来院就诊,患者及家属诉30年前患者出现双手指关节、膝关节肿胀疼痛,多在劳累后出现,自觉与天气、季节无明显关系,疼痛呈持续性,起初可耐受,未予重视,后疼痛加重,就诊石河子人民医院及中医院,完善相关检查诊断类风湿性关节炎,给予止痛药治疗,疼痛可明显缓解,后疼痛反复发作。2021年7月初患者双手掌指关节、指间关节疼痛明显加重,不可耐受,活动受限,7月14日入血液风湿科,完善检查类风湿因子1 160 IU/ml,红细胞沉降率72 mm/h,C反应蛋白(CRP)74.3 mg/L,血常规:白细胞计数(WBC)6.7×109/L,血红蛋白(Hb)91 g/L,血小板计数(PLT)312×109/L,肝肾功+电解质、尿液及粪便常规未见明显异常。诊断:类风湿性关节炎。给予来氟米特20 mg,每天1次,帕夫林0.6 g,每天3次,泼尼松10 mg,每天1次,甲氨蝶呤7.5 mg,每周1次,叶酸片1片,每天3次口服。患者7月23日无明显诱因出现下腹痛、腹泻,每天5～10次,有间断黑色黏液便,自行口服蒙脱石散等药物,症状无明显改善,7月25日患者出现发热,体温最高38.5 ℃,伴咽痛、咳嗽、咯黄色黏痰,为求进一步诊治,就诊本院急诊,完善血常规:WBC 0.4×109/L,Hb 80 g/L,PLT 6×109/L,肝肾功+电解质:丙氨酸氨基转移酶72.7 U/L,天冬氨酸氨基转移酶52.8 U/L,二氧化碳结合力9.4 mmol/L,肌酐156.7 μmol/L,尿素氮15.3 mmol/L,钠133.8 mmol/L,血淀粉酶136 U/L,追问患者服药史,诉甲氨蝶呤7.5 mg口服,每天2次(7月17日—7月22日)。急诊以“血三系减少、类风湿性关节炎、酸中毒、肝肾功能不全”收住血液风湿科。

    查体:患者精神欠佳,口腔黏膜多处溃疡,覆黑色血痂,咽部充血,皮肤黏膜可见紫癜。双手指间关节梭形改变,向尺侧偏斜,活动受限,双足关节畸形,心肺查体未见异常,腹平软,有压痛,反跳痛不明显,肝脾肋下未触及,Murphy征(-),双下肢轻度水肿。

    入院后完善检查,粪便常规:隐血试验阳性,复查血常规:WBC 0.4×109/L,Hb 73 g/L,PLT 4×109/L,凝血系统检查:纤维蛋白(原)降解产物40.84 μg/ml,D-二聚体13.19 mg/L,国际标准化比值1.31,抗凝血酶Ⅲ 60.5% ......