梁群,刘雅文,谭胜蓝

    血栓栓塞性疾病包括静脉血栓栓塞性疾病(VTE)和动脉血栓栓塞性疾病,是导致全球人口死亡的首要原因,给患者和社会造成严重的医疗和经济负担[1]。动脉血栓栓塞性疾病包括急性冠脉综合征、心房颤动、脑卒中等,而VTE包括肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成[1]。根据2018年流行病学调查,我国VTE患者住院率自2007年3.2/10万人上升到2016年17.5/10万人,其中肺栓塞发病率从1.1/10万人增加至6.3/10万人[2]。我国心房颤动年龄校正后患病率为0.74%,60岁及以上的男性和女性患病率分别高达1.83%和1.92%[3]。

    达比加群是一种新型口服抗凝药,是预防和治疗VTE的一线治疗药物。为提高达比加群的生物利用度,该药被制成一种无活性的前体药物达比加群酯,在体内经过代谢转换为达比加群发挥抗凝作用。作为一种直接凝血酶抑制剂,达比加群通过竞争性与凝血酶结合,使凝血酶失活,阻断凝血瀑布的最后一步发挥抗凝作用[4]。由于治疗窗较宽,个体差异相对较小,目前临床上一般给予达比加群酯150 mg每天2次的方案,如果患者出血风险高(如年龄≥75岁,肌酐清除率(CrCl)30～50 ml/min,联合抗血小板药物治疗等),则降低剂量为110 mg每天2次。目前临床发现,使用推荐的达比加群给药方案在少部分患者中出现了栓塞或出血事件[5-6],RE-LY研究中,110 mg每天2次的达比加群酯方案出现栓塞和出血事件发生率分别为1.53%和14.62%,150 mg每天2次的方案中发生率分别为1.11%和16.42%[5]。提示对特殊患者可能需进行监测,以便更精准地给药。然而,临床常用凝血功能监测指标,如凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶时间(TT)等都不能很好反映达比加群的疗效和安全性。APTT在一定范围内可对达比加群进行定性评估,但定量评估不敏感,而TT对达比加群血药浓度过于敏感,均不能用于评估达比加群的安全性和有效性[7-8]。稀释凝血酶时间(dTT)和蝰蛇毒凝血时间(ECT)与达比加群的血药浓度有良好相关性[9]。但目前这两项检测在我国均无法开展。因此,临床医师和患者在使用达比加群时只能通过观察是否出现出血或栓塞的症状,再调整剂量或更换为其他抗凝药物。部分医师为减少出血风险,给普通患者使用110 mg每天2次的低剂量方案,存在栓塞风险 ......