王安红,郑修丽,冯泽岸

    细辛为马兜铃科植物北细辛Asarum heterotro-poides Fr. Schmidt var. mandshuricum(Maxim.)Kitag.、汉城细辛Asarum sieboldii Miq.var.seou-lense Nakai或华细辛Asarum sieboldii Miq.的干燥根和根茎,具有解表散寒,祛风止痛,通窍,温肺化饮的功效[1]。随着现代医疗水平的发展,细辛的应用越来越广泛,如慢性支气管炎、椎间盘突出症、耳聋、牙痛等疾病的治疗过程中,细辛都发挥了其独特的功效[2]。但是,近些年细辛毒性也受到了人们越来越多的关注。细辛有小毒,古有“细辛不过钱”的说法,现代研究发现大剂量的细辛可导致呼吸麻痹、肝肾毒性[3]。本文通过分析中药临床药师参与的1例服用含细辛中药汤剂后恶心呕吐患者的药学监护,对细辛的毒性成分及致毒剂量进行探讨,为临床合理使用细辛提供参考。

    1 病史摘要

    患者,女,23岁,主因“口干多饮13年,双下肢水肿1周”于2019年9月30日入院。

    现病史：患者于13年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿、食欲增加伴头晕症状,于医院儿科就诊,诊断为“1型糖尿病”,住院治疗好转后出院。2012年1月8日主因“双下肢乏力1 d,腹痛呕吐半天余”,并伴四肢厥冷,全身冷汗,呼吸深大急促表现于医院就诊,诊断为“1型糖尿病合并糖尿病性酮症酸中毒”,予补液、降糖、纠正酸中毒及电解质紊乱等治疗后好转出院。2018年12月14日因血糖控制不佳于医院内分泌科住院治疗,症见双下肢中度凹陷性水肿,颜面及眼睑轻度水肿,心悸胸闷,爬3楼后气促,休息可缓解,入院后查血肌酐220 μmol/L;尿微量白蛋白/尿肌酐4 685.63 mg/g;尿蛋白(+++);24 h尿蛋白总量4.506 g/24 h。遂转至肾病科行进一步诊疗,行肾脏穿刺活检,提示：糖尿病肾病,给予对症治疗后好转出院。1周前感冒后出现流涕、咽痛,服用感冒消炎药后症状好转,2 d后出现晨起双下肢水肿。为求进一步治疗,门诊以“1型糖尿病”收入院。

    体格检查：T 36.8 ℃,P 99 次/min,R 20 次/min,BP 127/95 mmHg,身高150 cm,体质量46 kg,体质指数20.40 kg/m2。患者贫血面容,心、肺、腹查体无异常。双下肢水肿,胫骨前、踝部皮下组织中度水肿,双足背动脉搏动减弱,四肢浅表皮肤未见明显异常。

    辅助检查：糖化血红蛋白7.2%。生化全套：尿酸465 μmol/L,白蛋白30.4 g/L,血清铁7.5 μmol/L,转铁蛋白1.47 g/L,半胱氨酸蛋白酶抑制素C 4.53 mg/L,总二氧化碳15.4 mmol/L,总钙1.84 mmol/L,无机磷1.64 mmol/L,肌酐502 μmol/L,肾小球滤过率估计值9.60 ml/min,糖化白蛋白16.3%,葡萄糖13.65 mmol/L;血液分析：红细胞总数2.57E+12/L,血红蛋白量74 g/L,血细胞比容0.227,淋巴细胞总数1.31E+9/L;心肌酶5项：肌酸激酶485 U/L,乳酸脱氢酶288 U/L,α-羟丁酸脱氢酶198 U/L,β-羟基丁酸0.40 mmol/L;心肌梗死定量二项：肌红蛋白232.1 ng/ml;凝血四项：血浆纤维蛋白原4.58 g/L,血浆D-二聚体2.03 mg/L;降钙素原：0.09 ng/ml;性激素六项：促卵泡刺激素7.74 IU/L,泌乳素(换算)27.92 ng/ml,促黄体生成素49.88 IU/L,泌乳素594.0 mIU/L,睾酮2.840 nmol/L,雌二醇206.9 pmol/L,孕酮0.884 nmol/L,睾酮(换算)0.82 ng/ml,雌二醇(换算)56.28 pg/ml,孕酮(换算)0.28 ng/ml;甲状腺功能三项：超敏促甲状腺素10.274 mIU/L,游离三碘甲状腺原氨酸4.07 pmol/L,游离甲状腺素13.54 pmol/L;红细胞沉降率：61 mm/h;尿组合：尿酸碱度6,隐血(+++),白细胞数(高倍视野)3.24 HPF,红细胞数(高倍视野)62.05 HPF,尿蛋白(+++),尿葡萄糖(+++),尿酮体弱阳性;感染四项、人绒毛膜促性腺激素阴性,C反应蛋白、B型钠尿肽、风湿三项、大便检查三项未见明显异常 ......