医保基金超支三方共担
医保基金总量控制，超支拒付或仅部分支付，给医疗机构带来运行压力，将导致医疗机构更愿意收治非参保患者和低风险参保患者住院。
医疗保险基金以收定支、总量有限。在医保基金的使用上，医保局对各定点医疗机构实行总控预付管理模式。然而医院在满足患者就医需求的同时，难以有效将医保基金的使用控制在有限的定额内。尤其是三级综合性医院，住院人数多，重症患者多，实行总量控制的医保基金远远无法满足实际需要。如何能既满足医保患者就医需求，又减少超定额的压力，这是一道亟待破解的难题。
医院面临控费压力
国家医保政策不断优化，使百姓看病越来越有保障，从看病完全自费到看病后医保按比例报销，大大减轻了患者的经济负担。医保政策越来越好，报销比例越来越高，而医保基金的总量却十分有限，医保定点医疗机构，要在不断满足参保患者就医需求的同时，承担许多超额使用的医保基金。据调查，一所三级综合性医院，在精打细算的管理下，每年仍要分担医保患者超额使用的数千万元医保费用。这些无法获得医保支付的超额部分，都由医疗机构无奈地承担了(见图1)。
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基本医疗保险是从“低水平，广覆盖”的原则出发，要求医院为患者提供质优价廉的医疗服务。但医生在诊治患者时，会更多考虑病情治疗的需要，给患者制定最佳方案进行治疗。一旦因疾病治疗需要，使用了超医保规定的药物和诊疗方法，就会受到医保管理机构的严格审扣。
一名医生要同时管理十余名住院患者，查房、手术、开医嘱、写病历、分析病情变化、调整治疗方案等，已经耗费了大量的时间和精力。他们在当好治疗专家的同时，还要兼顾医保政策规定。否则，若有超规定范围使用的疏漏，就会面临医保管理部门的审扣和拒付，医疗服务价值自然贬值。
医保基金总量控制，超支拒付或仅部分支付，将导致定点医疗机构更愿意收治非参保患者和低风险参保患者住院，而疑难重症患者可能会被推诿。医保基金超支拒付过多后，医院将不愿再收治参保患者。这种不良循环，既对患者不利，也对医疗技术创新发展产生制约。
绩效管理措施跟进
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医保基金的低支付水平，医保部门的各项监管处罚、超基金总控后的拒付制度，使医院管理成本增加，也使医院医保管理工作难度加大。但在无法改变政策的情况下，医院只能多想办法来适应医保管理要求，加强管理可从以下几个方面入手。
加强政策宣传，规范医保管理
做好医保政策的宣传和培训，针对具体情况及时进行座谈和沟通，让医务人员更好掌握政策，便于对医保患者做好日常管理，达到政策普及、规范管理的目的。
督促医务人员遵循医保政策规定，按照从低到高的原则使用药品和材料，在医保药品目录和诊疗目录范围内开展诊疗。
分摊医保定额，促进自主管理
将医保局分配给医院的年度总控额分配到各临床科室。根据各临床科室上年度的基金使用情况，进行综合测算，然后按月定额分配到科室。科室使用基金超支后，要按比例分担超额部分。这样就会增强科室的自主管理意识，科室会更加注重医保患者的日常管理。
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考核指标细化，实行绩效管理
医院在对医保基金加强管理的同时，加强对床位使用率、平均住院日、药占比、料占比、例均费用等指标的量化考核。临床科室受到多项指标的约束，就要力求多方兼顾，尽可能按照诊疗规范和政策要求，给患者提供适宜医疗服务。
健全监督措施，加强费用管理
为了使有限的医保基金发挥最大的作用，让更多的参保人享受到优质的医疗服务，医院医保部门可将院内的监管与医保管理部门的日常稽查相结合，认真核实医保患者身份，防止冒名顶替住院、挂床住院、搭车开药检查等占用有限医保基金现象的发生。
医保支付方式改革建议
患者病情危重的情况下，医院往往是以救治为主，超医保范围用药、超定额使用基金现象必然存在。医疗机构在注重加强内部管理的同时，医保管理部门也应当遵循市场变化，对支付方式进行适度调整。预防基金超支的责任应由医保部门、医疗机构、患者共同承担。对医保支付方式改革，有如下几点建议。
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加大筹资力度，提升基金支付能力
物价上涨带动药品、医用材料、设备购置等价格的上涨，医疗成本越来越高。加上群众就医需求不断增涨，医保实际资金需求加大，而现有的筹资水平与实际需求有一定的差距。
如果能够调整筹资政策，提高参保人员医保基金交纳基数，增加政府配套资金投入，使医保基金的总量增加，医保局对定点医疗机构的支付能力就能提升，从一定程度上缓解医疗机构的压力。
逐步实现按病种付费
疾病的变化具有普遍性和特殊性，同一种疾病会因患者的自身情况不同，存在细微的治疗差别。如果按病种支付费用，就需要医保管理部门、物价部门、医疗机构三方共同参与病种费用测算，并将同一种疾病区分不同层次进行费用测算。疾病复杂或特殊情况出现时，应有会商机制，以界定病种的普遍与特殊性。患者出院时，按共同协商认可的标准进行结算，医保管理机构据实拨付医院垫付资金。
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医疗费用补偿向大病、重病倾斜
宽松的医保政策，使参保患者更愿意住院治疗。
医保管理部门要求医疗机构把握患者住院门槛，但是患者强烈要求住院治疗时，医务人员单方面难以控制，也难以承担拒收入院治疗的责任。医保管理部门应降低普通疾病住院报销比例，或者将部分常见病纳入门诊治疗项目、并给予一定比例的报销，调高大病、重病报销比例。只有医保管理部门与医疗机构共同努力，才能控制住院医保基金的过度使用。
控制诊疗目录和药品目录
在报销比例高的情况下，患者都愿意选择价格高、质量有保证的药品和医用耗材。医务人员若不满足患者要求，必然会引起医患矛盾。所以，医保诊疗目录和药品目录的制定，应综合考虑基本医疗需求，在现有诊疗项目中，选择合适的诊疗项目作为基本医疗保险服务范围。药品目录的调整，应多考虑基本药物、临床疗效显著的药物，避免昂贵药品和高值医用耗材进入医保目录。这样可有效控制医保基金的使用，减轻医院超总控后分担医保基金的压力。
编辑/本刊记者 王风, 百拇医药(杭富云 黄群平 王学庆)
医疗保险基金以收定支、总量有限。在医保基金的使用上，医保局对各定点医疗机构实行总控预付管理模式。然而医院在满足患者就医需求的同时，难以有效将医保基金的使用控制在有限的定额内。尤其是三级综合性医院，住院人数多，重症患者多，实行总量控制的医保基金远远无法满足实际需要。如何能既满足医保患者就医需求，又减少超定额的压力，这是一道亟待破解的难题。
医院面临控费压力
国家医保政策不断优化，使百姓看病越来越有保障，从看病完全自费到看病后医保按比例报销，大大减轻了患者的经济负担。医保政策越来越好，报销比例越来越高，而医保基金的总量却十分有限，医保定点医疗机构，要在不断满足参保患者就医需求的同时，承担许多超额使用的医保基金。据调查，一所三级综合性医院，在精打细算的管理下，每年仍要分担医保患者超额使用的数千万元医保费用。这些无法获得医保支付的超额部分，都由医疗机构无奈地承担了(见图1)。
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基本医疗保险是从“低水平，广覆盖”的原则出发，要求医院为患者提供质优价廉的医疗服务。但医生在诊治患者时，会更多考虑病情治疗的需要，给患者制定最佳方案进行治疗。一旦因疾病治疗需要，使用了超医保规定的药物和诊疗方法，就会受到医保管理机构的严格审扣。
一名医生要同时管理十余名住院患者，查房、手术、开医嘱、写病历、分析病情变化、调整治疗方案等，已经耗费了大量的时间和精力。他们在当好治疗专家的同时，还要兼顾医保政策规定。否则，若有超规定范围使用的疏漏，就会面临医保管理部门的审扣和拒付，医疗服务价值自然贬值。
医保基金总量控制，超支拒付或仅部分支付，将导致定点医疗机构更愿意收治非参保患者和低风险参保患者住院，而疑难重症患者可能会被推诿。医保基金超支拒付过多后，医院将不愿再收治参保患者。这种不良循环，既对患者不利，也对医疗技术创新发展产生制约。
绩效管理措施跟进
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医保基金的低支付水平，医保部门的各项监管处罚、超基金总控后的拒付制度，使医院管理成本增加，也使医院医保管理工作难度加大。但在无法改变政策的情况下，医院只能多想办法来适应医保管理要求，加强管理可从以下几个方面入手。
加强政策宣传，规范医保管理
做好医保政策的宣传和培训，针对具体情况及时进行座谈和沟通，让医务人员更好掌握政策，便于对医保患者做好日常管理，达到政策普及、规范管理的目的。
督促医务人员遵循医保政策规定，按照从低到高的原则使用药品和材料，在医保药品目录和诊疗目录范围内开展诊疗。
分摊医保定额，促进自主管理
将医保局分配给医院的年度总控额分配到各临床科室。根据各临床科室上年度的基金使用情况，进行综合测算，然后按月定额分配到科室。科室使用基金超支后，要按比例分担超额部分。这样就会增强科室的自主管理意识，科室会更加注重医保患者的日常管理。
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考核指标细化，实行绩效管理
医院在对医保基金加强管理的同时，加强对床位使用率、平均住院日、药占比、料占比、例均费用等指标的量化考核。临床科室受到多项指标的约束，就要力求多方兼顾，尽可能按照诊疗规范和政策要求，给患者提供适宜医疗服务。
健全监督措施，加强费用管理
为了使有限的医保基金发挥最大的作用，让更多的参保人享受到优质的医疗服务，医院医保部门可将院内的监管与医保管理部门的日常稽查相结合，认真核实医保患者身份，防止冒名顶替住院、挂床住院、搭车开药检查等占用有限医保基金现象的发生。
医保支付方式改革建议
患者病情危重的情况下，医院往往是以救治为主，超医保范围用药、超定额使用基金现象必然存在。医疗机构在注重加强内部管理的同时，医保管理部门也应当遵循市场变化，对支付方式进行适度调整。预防基金超支的责任应由医保部门、医疗机构、患者共同承担。对医保支付方式改革，有如下几点建议。
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加大筹资力度，提升基金支付能力
物价上涨带动药品、医用材料、设备购置等价格的上涨，医疗成本越来越高。加上群众就医需求不断增涨，医保实际资金需求加大，而现有的筹资水平与实际需求有一定的差距。
如果能够调整筹资政策，提高参保人员医保基金交纳基数，增加政府配套资金投入，使医保基金的总量增加，医保局对定点医疗机构的支付能力就能提升，从一定程度上缓解医疗机构的压力。
逐步实现按病种付费
疾病的变化具有普遍性和特殊性，同一种疾病会因患者的自身情况不同，存在细微的治疗差别。如果按病种支付费用，就需要医保管理部门、物价部门、医疗机构三方共同参与病种费用测算，并将同一种疾病区分不同层次进行费用测算。疾病复杂或特殊情况出现时，应有会商机制，以界定病种的普遍与特殊性。患者出院时，按共同协商认可的标准进行结算，医保管理机构据实拨付医院垫付资金。
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医疗费用补偿向大病、重病倾斜
宽松的医保政策，使参保患者更愿意住院治疗。
医保管理部门要求医疗机构把握患者住院门槛，但是患者强烈要求住院治疗时，医务人员单方面难以控制，也难以承担拒收入院治疗的责任。医保管理部门应降低普通疾病住院报销比例，或者将部分常见病纳入门诊治疗项目、并给予一定比例的报销，调高大病、重病报销比例。只有医保管理部门与医疗机构共同努力，才能控制住院医保基金的过度使用。
控制诊疗目录和药品目录
在报销比例高的情况下，患者都愿意选择价格高、质量有保证的药品和医用耗材。医务人员若不满足患者要求，必然会引起医患矛盾。所以，医保诊疗目录和药品目录的制定，应综合考虑基本医疗需求，在现有诊疗项目中，选择合适的诊疗项目作为基本医疗保险服务范围。药品目录的调整，应多考虑基本药物、临床疗效显著的药物，避免昂贵药品和高值医用耗材进入医保目录。这样可有效控制医保基金的使用，减轻医院超总控后分担医保基金的压力。
编辑/本刊记者 王风, 百拇医药(杭富云 黄群平 王学庆)