医改大胆往前走(1)
医疗体制不可能孤立存在，它必须与其所处的社会经济大环境兼容互补。因此，医疗体制改革的方向和路径选择，必须和宏观的社会经济环境相匹配。
1980年代以来，我国社会主义市场经济体制逐步建立，决定了我国医疗卫生体制走向市场化的总体趋势是不可逆转的。2000年以来，医疗卫生领域的诸多问题不是市场经济体制造成的，恰恰是市场化改革不系统、不配套、不彻底的结果，是仍保留下来的旧计划经济体制因素与新市场经济体制因素不协调的表现。其解决思路不是回归计划经济体制，而是进一步推动市场化改革，并在改革过程中更加注重系统性，整体推动。
医改：行百里者半九十
1990年代由两江实验开始的医改，方向正确。
此次改革，从需方角度讲，由建立城镇职工医疗保险制度起步，发展社会医疗保险，渐进走向全民医保，是和市场经济体制相匹配的医疗保障体制。
1990年代以后，医疗供方的改革方向则是，公立医疗机构走向自谋收入和自负盈亏，开始成为独立的、对市场需求敏感的市场主体。公立医院的服务效率和服务质量显著提高，技术水平也出现了跨越式的进步。
但上述改革存在明显不足，主要体现在以下几个方面。
“行政垄断+自收自支”带来的盈利激励，加剧医疗费用上涨速度。
在供方体制改革方面，没有明确提出并坚定地推行管办分开，从而没有打破行政壁垒，导致民营医疗机构未能得到充分发展，维持了公立医院的行政垄断格局。“行政垄断+自收自支”带来的盈利激励，加剧了医疗费用上涨速度。基于医疗行业的自身特征，医院主要通过新技术、新设备和医疗质量而不是低收费来吸引患者。而且，医疗资源的严重短缺和医疗、药品、检查价格体系的不合理，进一步刺激了大型医疗设备装备竞赛，加剧了医疗费用上涨的速度。
公立医院主导的格局制约了民营医院发展。
尽管在这个时期，国有企业取消了“铁饭碗”制度，开始全面推行全员劳动合同制，同时大部分国有企业进行了民营化改制，但政府并没有同步进行公立医院事业单位体制的改革，没有废除国有事业编制制度，没有进行公立医院人事制度和收入分配制度改革，没有明确提出改制公立医疗机构的政策，致使90%的医疗资源还是掌握在公立医疗机构手中，使得医生不能成为自由执业者。这不仅限制了他们自主选择行医模式和具体的诊疗行为的权利，同时也严重制约了民营医院的发展。
“政府主导+管办不分+公立医院行政垄断”格局没有改变，其结果是维持了公立医院的行政等级制和医生的行政等级制。
行政管制下，医疗资源配置严重失衡。
公有制要解决的基本问题是：虽然资源名义上属于全民所有，但对任何一项具体的资源，实际上都缺乏明确的、具体化的最终所有者。因此任何实际上可以使用该项资源的人，在缺乏行政控制的条件下，都有过度使用的内在激励。这就是经济学上著名的“公地悲剧”问题，造成无节制的、开放的、资源利用的灾难。
要解决此问题，就必须建立严格的行政等级制，即按照行政等级的高低分配资源。这是公有体制下缓解“公地悲剧”的不二法则。
因此，一旦医疗服务市场形成以公立机构占据主导地位的格局，就只能按照严格的行政等级分配公有资源，才能使得这一体系维持基本的效率。也就是说，在医疗服务市场由公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医生工资标准等，都必然按照行政等级分配。这种等级制甚至体现在医疗服务和设备检查定价上，同样的医生、同样的服务、同样的设备，高等级医院的收费标准明文规定高于低等级医院。
在这种体制下，优质资源包括优秀医生，必然呈现倒金字塔结构。行政级别越高的医疗机构获得的优质资源包括好医生越多，而处于最底层的基层医疗机构，获得的肯定是最差的医生。这导致医疗资源配置的严重失衡，以及行政管制下供给严重不足的医疗资源进一步向高等级医院集中。这导致1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出的“积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络……建立双向转诊制度”的改革目标，完全落空。
不完全的市场化是导致“看病难、看病贵”的根本原因。
在以上这种行政金字塔结构下，普通民众有理由相信、事实也印证这种判断：低等级医疗机构缺乏优质医疗资源。与农村地区相比，这个问题在城市尤为明显。因为在农村地区，医疗机构与患者间的距离更大，小病小灾跑到县医院乃至更高等级医院，交通、时间以及其他经济成本都非常高。而且农民的收入水平相对更低，因此，至少村卫生室还是有较大的业务量。而在城市尤其是大城市，不同等级的医疗机构在地理上高度集中，市民收入水平也相对更高，医疗保障程度更高，因此就医选择更加关注医生的医术水平。大批患者涌向大医院，直接导致了“看病难、看病贵”在城市地区成为普遍现象。
指责市场化尤其是允许患者自由选择导致了“看病难、看病贵”，是不全面的，至多只说对了一半。准确的说法是：在不改变等级化医疗服务递送体系的条件下，给予患者自由选择权，或者说不完全的市场化，才是导致“看病难、看病贵”的根本原因。
“半拉子”医改让“看病贵”成定局。
医疗服务供给体制改革不配套的结果是，我们没有形成民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务供给格局。这种“半拉子”改革，形成了公立医院占绝对主导地位，但又几乎是从市场上赚取运营费用的营利性主体的格局。这些所谓的公立医院，非公非私，半行政半市场，造就了我国没有一家“真正意义上的公立医院”、却又绝不是“真正意义上的民营医院”的诡异格局。
在上述格局下，垄断导致“看病难”，但是盈利积极性缓解了“看病难”，毕竟医院和医生有扩大医疗服务供给量的内在积极性。“行政垄断+盈利动机+基建、设备、新技术竞赛+资源配置扭曲和诊疗行为扭曲+高端患者拉动医疗费用”，导致医疗费用高速上涨，“看病贵”由此愈演愈烈。, 百拇医药(朱恒鹏)
1980年代以来，我国社会主义市场经济体制逐步建立，决定了我国医疗卫生体制走向市场化的总体趋势是不可逆转的。2000年以来，医疗卫生领域的诸多问题不是市场经济体制造成的，恰恰是市场化改革不系统、不配套、不彻底的结果，是仍保留下来的旧计划经济体制因素与新市场经济体制因素不协调的表现。其解决思路不是回归计划经济体制，而是进一步推动市场化改革，并在改革过程中更加注重系统性，整体推动。
医改：行百里者半九十
1990年代由两江实验开始的医改，方向正确。
此次改革，从需方角度讲，由建立城镇职工医疗保险制度起步，发展社会医疗保险，渐进走向全民医保，是和市场经济体制相匹配的医疗保障体制。
1990年代以后，医疗供方的改革方向则是，公立医疗机构走向自谋收入和自负盈亏，开始成为独立的、对市场需求敏感的市场主体。公立医院的服务效率和服务质量显著提高，技术水平也出现了跨越式的进步。
但上述改革存在明显不足，主要体现在以下几个方面。
“行政垄断+自收自支”带来的盈利激励，加剧医疗费用上涨速度。
在供方体制改革方面，没有明确提出并坚定地推行管办分开，从而没有打破行政壁垒，导致民营医疗机构未能得到充分发展，维持了公立医院的行政垄断格局。“行政垄断+自收自支”带来的盈利激励，加剧了医疗费用上涨速度。基于医疗行业的自身特征，医院主要通过新技术、新设备和医疗质量而不是低收费来吸引患者。而且，医疗资源的严重短缺和医疗、药品、检查价格体系的不合理，进一步刺激了大型医疗设备装备竞赛，加剧了医疗费用上涨的速度。
公立医院主导的格局制约了民营医院发展。
尽管在这个时期，国有企业取消了“铁饭碗”制度，开始全面推行全员劳动合同制，同时大部分国有企业进行了民营化改制，但政府并没有同步进行公立医院事业单位体制的改革，没有废除国有事业编制制度，没有进行公立医院人事制度和收入分配制度改革，没有明确提出改制公立医疗机构的政策，致使90%的医疗资源还是掌握在公立医疗机构手中，使得医生不能成为自由执业者。这不仅限制了他们自主选择行医模式和具体的诊疗行为的权利，同时也严重制约了民营医院的发展。
“政府主导+管办不分+公立医院行政垄断”格局没有改变，其结果是维持了公立医院的行政等级制和医生的行政等级制。
行政管制下，医疗资源配置严重失衡。
公有制要解决的基本问题是：虽然资源名义上属于全民所有，但对任何一项具体的资源，实际上都缺乏明确的、具体化的最终所有者。因此任何实际上可以使用该项资源的人，在缺乏行政控制的条件下，都有过度使用的内在激励。这就是经济学上著名的“公地悲剧”问题，造成无节制的、开放的、资源利用的灾难。
要解决此问题，就必须建立严格的行政等级制，即按照行政等级的高低分配资源。这是公有体制下缓解“公地悲剧”的不二法则。
因此，一旦医疗服务市场形成以公立机构占据主导地位的格局，就只能按照严格的行政等级分配公有资源，才能使得这一体系维持基本的效率。也就是说，在医疗服务市场由公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医生工资标准等，都必然按照行政等级分配。这种等级制甚至体现在医疗服务和设备检查定价上，同样的医生、同样的服务、同样的设备，高等级医院的收费标准明文规定高于低等级医院。
在这种体制下，优质资源包括优秀医生，必然呈现倒金字塔结构。行政级别越高的医疗机构获得的优质资源包括好医生越多，而处于最底层的基层医疗机构，获得的肯定是最差的医生。这导致医疗资源配置的严重失衡，以及行政管制下供给严重不足的医疗资源进一步向高等级医院集中。这导致1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出的“积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络……建立双向转诊制度”的改革目标，完全落空。
不完全的市场化是导致“看病难、看病贵”的根本原因。
在以上这种行政金字塔结构下，普通民众有理由相信、事实也印证这种判断：低等级医疗机构缺乏优质医疗资源。与农村地区相比，这个问题在城市尤为明显。因为在农村地区，医疗机构与患者间的距离更大，小病小灾跑到县医院乃至更高等级医院，交通、时间以及其他经济成本都非常高。而且农民的收入水平相对更低，因此，至少村卫生室还是有较大的业务量。而在城市尤其是大城市，不同等级的医疗机构在地理上高度集中，市民收入水平也相对更高，医疗保障程度更高，因此就医选择更加关注医生的医术水平。大批患者涌向大医院，直接导致了“看病难、看病贵”在城市地区成为普遍现象。
指责市场化尤其是允许患者自由选择导致了“看病难、看病贵”，是不全面的，至多只说对了一半。准确的说法是：在不改变等级化医疗服务递送体系的条件下，给予患者自由选择权，或者说不完全的市场化，才是导致“看病难、看病贵”的根本原因。
“半拉子”医改让“看病贵”成定局。
医疗服务供给体制改革不配套的结果是，我们没有形成民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务供给格局。这种“半拉子”改革，形成了公立医院占绝对主导地位，但又几乎是从市场上赚取运营费用的营利性主体的格局。这些所谓的公立医院，非公非私，半行政半市场，造就了我国没有一家“真正意义上的公立医院”、却又绝不是“真正意义上的民营医院”的诡异格局。
在上述格局下，垄断导致“看病难”，但是盈利积极性缓解了“看病难”，毕竟医院和医生有扩大医疗服务供给量的内在积极性。“行政垄断+盈利动机+基建、设备、新技术竞赛+资源配置扭曲和诊疗行为扭曲+高端患者拉动医疗费用”，导致医疗费用高速上涨，“看病贵”由此愈演愈烈。, 百拇医药(朱恒鹏)