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美国院长如何炼成之行医资格和行医权利审查
http://www.100md.com 2013年4月15日 《中国医院院长》 2013年第8期
     美国的行医模式,即医生的就业形式,包括私人开业、单专业合伙、多专业合伙、医院雇用、医学院临床教授兼医生等5种。不论在什么构架下行医,每名医生都会考虑加入当地的一个或几个医院的医生团体(medical staff),以便能把自己的患者收治于适当的医院,并可以使用医院的医疗设施和仪器。

    若想成为medical staff的一员,就必须经过医生行医资格审查。否则,任何医生,包括中级医疗服务提供者(providers,包括PA、NP等)在内,没有权力也休想在任何一家医院收治患者。进入medical staff是一个非常严肃、手续繁杂、审核细致的过程,它分为资格审核(credential)和权利审核(privilege)两部分。

    有一点需要提前说明:这个过程与个人申请行医执照(license)无关。行医执照由医疗服务提供者所在州的医疗执照委员会批准核放。具有行医执照,是申请medical staff的必要条件。每家医院都专门设置一个科室,称为Medical Staff Affairs Department,负责这项行政事务。

    何谓Credential

    Credential是指医疗服务提供者在得到医院行医权利之前,医院要对其教育背景、职业训练、临床工作经验、推荐人、执照和资格证明进行一一验证。简单说,就是核实材料真实性的过程。如果材料一切属实,医院的审核委员会进一步讨论,在确认他们具有行医条件后,申请人就会考虑被接受为医院的medical staff成员,也称为主治医生(Attending Physicians)。

    医疗服务提供者,指医生(包括MD或DO)、足病医生和牙医,以及中级医疗服务提供者。后者也被统称为医疗卫生同盟职业行家(Allied Health Professionals,AHP)。

    有些医生在名字后,挂MD头衔,有的挂DO头衔。这里介绍一下美国医生使用的挂名。美国有两类医学院:一类称为骨疗法医学(Osteopathic Medicine),它起源于19世纪末由安德鲁·斯蒂尔医生(Andrew Taylor Still)在密苏里州创建的骨疗法医学和医学院。他认为,当时美国的医生治标不治本,对病症的治疗没有起到应有的效果。因此他与另一类主流的医学(Allopathic Medicine)产生竞争。两个医学教育系统培养出的医生分别被称为骨疗法学医生(Osteopathic Doctor,DO)和主流医学医生(Doctor of Medicine,MD)。

    从20世纪初开始,骨疗法医学渐渐被主流的医学界接受。其医师在各州与主流医学院受训的医生享受平等的权利。在课程设置上,骨疗法医学院会有8周左右的课程,专门学习手法正骨,这在一般主流医学院是没有的,但在住院医生的训练上,差别不是很大。另外,骨疗法医学院通常没有附属医院,即使拥有,也都是不太严谨的附属于社区的医疗机构,或者是乡村医院。骨疗法医学院的毕业生,更多是担任家庭医生。

    中级医疗服务提供者的定义涵盖了医生助理(Physician Assistant,PA)和高级专业护师(Advanced Registered Nurse Practitioner,ARNP,也有时称为Nurse Practitioner,NP)。后者包括(接生)助产士(Certified Nurse Midwife)、新生儿护师(Neonatal Nurse Practitioner)、注册麻醉护师(Certified Registered Nurse Anesthetist)。

    何谓Privilege

    Privilege是指授予那些完成Credential后的医疗服务提供者在医院的临床行医权,特别是某一个具体学科。例如,内科、家庭医学医生被容许接诊患者、体检、开处方,以及执行简单的医学操作;外科或者消化科医生被授予可以开展外科手术或者内窥镜操作等等。

    行医权是医院核查医疗服务提供者提供的事实材料文件,并据此确认他们的临床能力后批准的。此环节中,医院将调查医疗服务提供者前期行医时是否有误诊事故、医疗起诉,检查医疗过失责任保险公司的各种文件。

    还有些特殊的Credential和Privilege状况。一种是medical staff成员完成了医院的Credential资格,但不具有Privilege,这种也称为附属资格。例如,某些医学专业不使用住院设施,如皮科等。这时,医生拥有Credential,是为了一旦有需要或有会诊请求时,可以将患者收治入院。另一种是授予临床行医权(Privilege),但没有具体医院的medical staff成员资格,例如远程医学(Telemedicine)的医疗服务提供者。但多数医疗服务提供者是既有medical staff成员资格,也有临床行医权的。

    美国的医院进行Credential和Privilege程序,主要源自患者安全和医疗质量的需求。按照TJC、全国质量保证委员会(NCQA)、CMS、联邦政府和本州政府建立的质控规则,医院有道德义务必须进行Credential和Privilege程序。

    如何新申请

    凡想在医院收治患者的医疗服务提供者,都是申请人,要先向Medical Staff Affairs Department请求一份完整的申请单,填写后返还,办公室即开始透彻核实申请人的各项信息。资料核实过程一般需要1~2个月。若是申请有较多疑问(称为red flag),就需要进一步调查和花更多的时间。

    Medical Staff Affairs Department核实申请人材料的原始资料,有下列但并不仅限于这些内容:申请人的人口学背景统计信息;全部教育和训练项目的文件;申请要行医领域的全部训练和技能能力的材料;现行和过去的医疗执照及注册控制药品局的号码;核实全美医疗服务提供者数据库(National Practitioner Data Bank,NPDB),主要审查有无医疗误诊、失职记录;前期犯罪记录;美国审计署(Office of Inspector General,OIG);两份同行推荐证明信;附属现行和过去医院、专业合伙行医的材料;过去和现行职业误诊医疗保险公司信息,至少要包括过去10年内被诉讼或仍悬而未决案子,并与全美医疗服务提供者数据库核实最近一年内的状况;由各种医学委员会颁发的证明。

    当Medical Staff Affairs Department完成了申请者的全部核实后,会送至该科室的医疗主任,检查复阅并推荐给医院的资格审核委员会(Credentials Committee)审查。若资格审核委员会批准,申请将转交给医疗执行委员会(Medical Executive Committee,MEC)审批。最后,由医院的董事会核准,给予申请人“临时批准”(provisional approval)身份资格。为期一年的专业表现评估和技能监督也由此时开始。下一年也就开始了资格/行医再任命的程序。

    不论是资格审核委员会,还是医疗执行委员会,或是医院董事会,都是每月一次例会。若是申请者错过固定例会日期,那等待批准时间也将延长。

    再任命和资格再审核

    经历了细查慢验、审核批准和一年的“临时批准”行医权资格后,申请者将迎来再任命(Re appointment)和资格再审核(Re credential)。根据TJC标准,医院在两年内要对医疗服务提供者进行复评。

    Re-credential/Re appointment的过程,远不如初次资格审核那般复杂漫长了。一般是在批准的临时行医权资格作废前4个月,申请者提交申请材料,Medical Staff Affairs Department核对后推荐给董事会审批。

    整个验证资格和批准行医权的过程,是为了确保患者安全和医疗服务高质量的一个组成部分。所有申请人的材料、收到的文件和信息,均被严格保密。整个过程还有一点非常明确,申请人承担全部的举证责任。, 百拇医药(李小言)