张斌：关口前移防治结合
2010年，宁夏回族自治区新农合制度和城镇居民医疗保险制度完整统一起来，管理、经办均由人力资源和社会保障部(下称“人社部”)来承担。
城乡统筹实现之后，就诊患者人数越来越多，其中职工医保患者的住院率已经达到15%以上，城乡居民医保也已达12%。我们有必要对现行医保制度进行反思：除了疾病报销以外，医疗保险是否还应发挥其他功能？
宁夏将重点发掘医保基金在预防疾病上的使用价值，运用基金的存量开展一些预防体检，达到早发现、早治疗的目的，从而节约医保基金的总盘子。所以，宁夏提出了进一步推进关口前移，注重预防，防治结合，立足存量改革和优化资源配置，提高基金使用效率，探索基金疾病预防功能的新目标。
其主要的做法，首先是调整职工医保个人账户的保障功能，用于建立职工医保门诊统筹；为参保人家庭成员支付门诊和住院自付费用、体检费用及购买健康保险产品；用于购买药品目录以外的药品、保健品等。将来还有可能与一些体育场馆合作，探索用于健身的医保卡。
其次，在二级及基层医疗机构建立职工门诊统筹制度，门诊统筹基金按同比例从职工医保统筹基金和个人账户基金中分别筹集；城乡居民门诊统筹则是将一般诊疗费纳入门诊统筹最高支付限额之中，允许参保居民每季度在同一个乡镇卫生院或者城市社区卫生服务中心所辖的村卫生室或社区卫生服务站范围内，更换签约首诊就医点。
第三，宁夏正在探索全民健康体检制度。鼓励用人单位为在职参保人员至少每两年安排一次健康体检。60周岁以上的城乡参保人员和城镇退休参保职工，由医保基金和财政资金共同出资，每两年免费体检一次。体检结果录入电子健康档案，各医疗机构实现共享。
第四，完善门诊大病政策。宁夏实行了病种最高支付限额管理，和基本医疗保险最高支付限额捆绑使用，建立参保人员申请、医疗机构检查、医疗保险经办机构组织专家确定的准入机制，并建立基层门诊大病病种药品目录，方便群众就近就医和取药。
在住院统筹方面，宁夏在医疗资源丰富的城市建立病种分值库，逐步实施总额预付下的按病种分值付费。例如，三级医疗机构看小病只记一分，二级医疗机构看一些大病，也可以记3分，年底用医保总额除以积分，即为医院当年的医保资金。而在医疗资源短缺的县市，则实施住院医疗费用总额包干制度，将县级医疗机构作为县域参保人员住院守门人。所有医疗费用划给医院，是否需要转院，取决于医院的医疗服务能力，从而反向促进县域医疗机构的发展。门诊则实行按人头包干预付制。
宁夏还实施了严格统一的分级转诊转院制度。没有市区三级医疗机构的证明，患者无法享受省外同比例补偿；没有二级医疗机构的证明，患者到区内三级医疗机构的报销比例减少50%。
此外，宁夏正在探索通过购买服务的方式，引入商业保险机制和专业人员共同经办基本医疗保险。并将开展医疗护理服务，对一些长期需要医疗护理的参保人员开展医疗护理服务，医疗护理费用纳入医保支付范围，由医保基金和参保人员按照床日定额标准分别支付。, http://www.100md.com(李则)
城乡统筹实现之后，就诊患者人数越来越多，其中职工医保患者的住院率已经达到15%以上，城乡居民医保也已达12%。我们有必要对现行医保制度进行反思：除了疾病报销以外，医疗保险是否还应发挥其他功能？
宁夏将重点发掘医保基金在预防疾病上的使用价值，运用基金的存量开展一些预防体检，达到早发现、早治疗的目的，从而节约医保基金的总盘子。所以，宁夏提出了进一步推进关口前移，注重预防，防治结合，立足存量改革和优化资源配置，提高基金使用效率，探索基金疾病预防功能的新目标。
其主要的做法，首先是调整职工医保个人账户的保障功能，用于建立职工医保门诊统筹；为参保人家庭成员支付门诊和住院自付费用、体检费用及购买健康保险产品；用于购买药品目录以外的药品、保健品等。将来还有可能与一些体育场馆合作，探索用于健身的医保卡。
其次，在二级及基层医疗机构建立职工门诊统筹制度，门诊统筹基金按同比例从职工医保统筹基金和个人账户基金中分别筹集；城乡居民门诊统筹则是将一般诊疗费纳入门诊统筹最高支付限额之中，允许参保居民每季度在同一个乡镇卫生院或者城市社区卫生服务中心所辖的村卫生室或社区卫生服务站范围内，更换签约首诊就医点。
第三，宁夏正在探索全民健康体检制度。鼓励用人单位为在职参保人员至少每两年安排一次健康体检。60周岁以上的城乡参保人员和城镇退休参保职工，由医保基金和财政资金共同出资，每两年免费体检一次。体检结果录入电子健康档案，各医疗机构实现共享。
第四，完善门诊大病政策。宁夏实行了病种最高支付限额管理，和基本医疗保险最高支付限额捆绑使用，建立参保人员申请、医疗机构检查、医疗保险经办机构组织专家确定的准入机制，并建立基层门诊大病病种药品目录，方便群众就近就医和取药。
在住院统筹方面，宁夏在医疗资源丰富的城市建立病种分值库，逐步实施总额预付下的按病种分值付费。例如，三级医疗机构看小病只记一分，二级医疗机构看一些大病，也可以记3分，年底用医保总额除以积分，即为医院当年的医保资金。而在医疗资源短缺的县市，则实施住院医疗费用总额包干制度，将县级医疗机构作为县域参保人员住院守门人。所有医疗费用划给医院，是否需要转院，取决于医院的医疗服务能力，从而反向促进县域医疗机构的发展。门诊则实行按人头包干预付制。
宁夏还实施了严格统一的分级转诊转院制度。没有市区三级医疗机构的证明，患者无法享受省外同比例补偿；没有二级医疗机构的证明，患者到区内三级医疗机构的报销比例减少50%。
此外，宁夏正在探索通过购买服务的方式，引入商业保险机制和专业人员共同经办基本医疗保险。并将开展医疗护理服务，对一些长期需要医疗护理的参保人员开展医疗护理服务，医疗护理费用纳入医保支付范围，由医保基金和参保人员按照床日定额标准分别支付。, http://www.100md.com(李则)