梁万年：公立医院改革任重道远(1)
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十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，推进公立医院改革，要落实政府责任，建立科学补偿机制，建立符合行业特点的人才培养和人事分配制度。这是公立医院改革的核心机制和理念变革。
公立医院改革问题已经进入了深水区，举步维艰却非常紧迫。它与群众“看病难、看病贵”的问题息息相关。现阶段公立医院改革的核心，是落实“十二五”规划和十八届三中全会中关于公立医院改革的有关要求。
县医院改革是突破口
现阶段公立医院的突破口和战略重点，是县级公立医院改革。县级公立医院的区域大、覆盖面广，全国有5370余家县级公立医院，分布在2000余个县市区，服务9亿人口。所以公立医院改革的总体思路是从基层抓起，通过农村包围城市的战略，以强大的精神突破城市公立医院改革的困境。
其次，要积极推进城市公立医院改革。现在国家确定的17个试点城市，正在探索体制机制创新。中央层面要加强指导和协调综合改革，继续扩大试点城市。同时加强经验的宣传和提炼，在县级公立医院改革基础上，提炼出城市公立医院改革的基本道路。
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此外，县级医院要加强便民惠民的能力建设，切实满足群众日益增长的健康需求。在医院的规划布局、功能定位、信息能力、分级诊疗、社会力量办医等方面切实做好措施。
公立医院改革已经处于关键时期。我们要明确公立医院改革的根本目的，是提高人民群众的健康水平，构建覆盖全民的基本医疗卫生制度。但是当前改革的主要目的，是扭转公立医院的趋利行为，转变其不合理的运行机制，维护公益性。
在维护公立医院公益性方面，首先政府要落实办医责任。2009年的《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》，明确了政府的办医职责，包括公立医院的基本建设、设备购置、重点学科发展、支边支农公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴等六个方面的职责。各地政府对公立医院的六项职责落实程度不一，但这个方向不改变，要全力推进。
公立医院改革需要坚决地取消“以药补医”。2012年《关于县级公立医院综合改革试点意见》(下称《县医院改革意见》)提出，以取消“以药补医”为关键环节来综合推动人事收入分配制度的改革。取消“以药补医”不能简单等同于取消15%的药品加成和医院与药房的剥离。它的核心要求是彻底切断医院医生和药品间的任何利益联系。
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这项工作非常紧迫，关系到医疗行为和医患关系的正确运行。我们曾对全国311个试点县医院进行了评估，发现有些地区取消了国家规定的15%药品加成后，药品暗箱回扣现象没有改变，甚至在原有机制下越做越大。
中国现行的药品采购办法本身存在缺陷。由于采购数量和采购价格不合理，导致很多耗材和药品价格虚高，致使患者和医保同时遭受损失。这需要我们采取有力的改革措施，除掉药品的虚高水分。让医保有空间增加医生的劳务价值。
而药品的联合采购和集团化采购是国际药品采购趋势，也是今后中国改革的大方向。
有些医院对药品收入的依赖度过大。如果药品收入突然消失，可能导致其无法运行。《县医院改革意见》中提出，医院由此减少的损失，可以通过增加政府补贴和调整医疗服务项目得到补偿。这就要求各级医疗机构的财务报表要实事求是。由此，政府才能按照取消药品加成给医院造成的实际损失，进行医疗服务价格调整和相应补偿。
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针对取消“以药补医”，各地公立医院的做法不同。我们需要统一基本共识，但是也不能搞一刀切。
医疗服务价格调整是关键
价格调整是公立医院建立合理补偿机制的重要手段。中国公立医院定价模式还是过去政府全包统筹的模式，医疗服务价格严重扭曲。而制定科学补偿机制的关键，是要体现医务人员的劳务价值，比如提高手术费、护理费和诊疗费等以人力成本为主的医疗服务价格。
此外，医疗服务价值调整的前提是不能增加患者个人负担。现在卫生总费用中，患者个人负担比是33.4%，2015年后该比例要争取调整到30%以下。在保证患者个人支付不增加的前提下，增加的医疗费用要全部纳入医保报销。
另外，医疗服务价格调整的幅度要控制在各地医保可承受的范围之内。一旦出现医保现有资金不足，政府财政要及时给予补助。
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医疗服务价格提升后，如果还按现在的按项目付费，保险基金很容易出现入不敷出。所以必须对医保支付方式进行改革。改革的核心是从后付制变成预付制，从按项目付费变成按病种或按总额付费。支付方式改革是控制医疗费用不合理增长的重要手段，也是确保医保基金安全的需要。
但是，目前中国医保支付方式改革遇到很多障碍。首先是目前医院的成本控制意识还很差。其次，医院现行的诊疗路径和诊疗规范，都是在原有“以药补医”机制下建立的。如果没有合理的诊疗规范和诊疗路径，支付方式改革很难做到全病种和全医疗机构的覆盖。此外，诊疗路径和诊疗规范多由大专家或大医院制定，在基层医院的可复制性很差。再有，利用信息系统建立动态的调整机制，是支付方式改革的另一大基础。合理的临床规范和医院的全成本核算，都需要信息化建设的支撑。
在提高积极性方面，首先，公立医院改革要建立符合行业特点的人事制度。现有医院的编制标准是20世纪七八十年代按床位编定的。现在已经发生了根本性变化，医院有将近一半的医务人员是编外人员。而医院的编制标准是人事改革的新问题。中国深化事业单位改革的方向，是逐渐取消身份管理。其他事业单位的整体改革推进不到位，如仅医疗系统内的编制改革把医院医务人员逐渐变成社会人员，这在短期内无法做到，需要养老和社会保障的配套支持。
我们希望建立“能上能下”的人事新制度。“定编定岗，不定人”是今后人事制度改革的核心。人员采用聘用制和合同制，让医务人员真正变成社会人，这是今后医院人事制度改革的方向。, 百拇医药(王宁)