齐国华：零差率改革的长春样本
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“药品零差率是国家新医改最重要的内容之一，是医改的切入点和落脚点。到目前为止，吉林省长春市已经有200余家医疗机构实行了药品零差率。”长春市卫生局局长齐国华开宗明义，在第七届中国医院院长年会“公立医院直面药品零差率”的分论坛上，他和与会者分享了长春市开展药品零差率改革的探索。
齐国华直言，“医改中最难的人是卫生局长，我从来没有感觉压力如此之大。”他认为，卫生局长一是要向政府争取政策，得到政府的经济支持；二是要向社会承诺，改革会给老百姓带来实惠；再者还要争取院长、医生以及药品供应企业的支持。
渐进式改革
启动于2010年8月的长春市医疗机构药品零差率改革，近几年推进快速。2009年，长春市推行社区卫生服务中心和乡镇卫生院改革，社会效应明显。进而，在市政府相关推动下，长春市对县医院和区医院进行了改革试点，取得了成功。
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2011年，长春市委提出要求：2012年所有县医院要实现药品零差率销售。由于县乡级医疗机构因零差率活跃起来，市级医院明显感到了压力，“被逼”将这一政策引入医院。2013年 10月起，5家市级医院参与实施此项改革，占市级医院数量的一半。
在乡镇卫生院和社区卫生服务中心进行的药品零差率改革上，齐国华认为，长春市改革的突破点在于建立了较为合理的保障机制。政策启动之初，长春市出台了“721”经费保障政策，即总支出的70%由本级财政预算安排，20%由政府通过购买公共卫生服务实现，10%由医疗机构通过自身的医疗服务费获得。市级财政每年通过购买特殊公共卫生服务的形式补助资金20万元。
补偿机制之外的配套措施，齐国华认为必不可少。首先，长春市对基本药物目录进行了增补，在原来307个品种基础上，增加了81个品种；其次，探索药品价格同城同价；再者，门诊报销实行三险统一，提升报销比例。
在借鉴基层医疗机构经验的基础上，长春市将零差率改革的范围扩大到县(区)级医院。但由于该类医院总量较大，故而对具体改革举措进行了部分改进。据介绍，长春市在经费保障上主要采取了四项举措：原财政差额补贴基数不变；药品收入减少部分即15%加成部分由财政补贴；实行新农合支付制度改革，以前两年的药品总支出为基数，实行总额包干，提前预付，超支不补，结余留用；控制转诊率，对转诊率下降的情况，按县级医院承担的任务，对结余资金实行分成。
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2013年，长春市实行市级公立医院综合配套改革，对除中药饮片外的所有药品实行零差率销售。对于经费保障，长春市此次提出的解决办法是：原有市级医院差额拨款补助额度不变；药品加成取消后，按前两年对药品收入平均基数实施政府补贴；将购置设备和基本建设纳入财政预算；政府出资购买特殊卫生服务。
“通过这三年的实践，改革的成效非常明显。”齐国华认为，基本药物制度和药品零差率改革取得了很好的效果，形成了门诊人均费用、住院费用、药品销售价格降低，医疗收入、医疗机构利用率和医护人员收入上升的局面，基本实现了十几元看一次病的目标。
困局寻解
改革并非一帆风顺。在收获成效的同时，长春市为期四年的药品零差率改革，仍然有多方面问题待解。据齐国华介绍，卫生行政部门已经向市政府承诺改革一定能成功。公众对于缓解看病贵、看病难的期待被大幅提升。“但是药品零差率销售之后，药品供应、药品价格、医院管理、行政部门的监管都存在着一系列问题。”齐国华直言。
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首先，针对药品价格，他做了进一步介绍。自基本药物制度实施以后，政府对基本药物实行统一的招标采购。尽管较国家指导价下降了40%，但是，近年来药品市场销售价格上升了20左右。价格的上涨已经抵消了零差率带来的下降幅度。
其次，药品零差率改革后，医院减少的收入多以财政补助为主。但有些地方由于财政问题，补偿经费不能足额及时到位，从而影响了医院的正常运转，部分医院形成新的药品债务。此外，持续的财政补助也需要政府的政策保障。
再者，效率问题显现。基层单位实行药品零差率以后，切断了医院和药品的经济联系，特别是在经费补偿方式上实行收支两条线的医疗机构，服务效率下降，出现只拿钱不干活、少干活的问题。
最后是“以药补医”的问题。实施药品零差率，解决了“以药补院”的问题，但是没有解决好“以药补医”的问题。使用贵药、特药、多开药仍然没有很好地解决。实现零差率后，减少药品使用的目的实现起来仍有困难。
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此外，他在演讲中提出，还有两方面问题不容忽视：一方面，实施基本药物制度和药品零差率销售由谁来监管？监管依据、监管方法及内容目前仍缺乏规范和法律依据。其次是对供应商的管理问题。如何对基本药物供应商进行科学的选择，特别是在确定供应商以后，而供应商不履行责任和义务时由谁来管理，对违约如何进行追责，都没有明确的规定。
对此，齐国华提出了自己的思考与建议。首先要加强法制管理。基本药物制度是国家基本卫生制度的重要部分，也是国家推进医改的重要内容，必须加快立法。他建议出台相关法规，或在《中华人民共和国药品管理法》中增加对基本制度执行的法律规范，依法管理药品供应和药品使用。
其次，政府要制订一套评价改革效果的指标体系。实施基本药物制度和药品零差率改革的目的，在于切断“以药补医”，降低医疗机构以药谋利的冲动。因此，必须建立一个包括患者次均费用、药占比等指标在内的评价体系，以科学评价改革的实际效果。
再次，政府在规范药品采购的同时，还应探索药品采购的二次议价。药品零差率改革切断了“以药补院”，但“以药补医”的问题仍悬而未决。因此，可以探索允许医院在招标药品中实行二次议价，并对药品费用实行总额包干，以激励医疗机构在实现药品价格下降的同时，获得足够的经济补偿。
最后，齐国华指出，政府要提高医务人员的合理收入。医改进入深水区，下一步的关键就是如何提高医务人员的收入。因为提供医疗服务的主体是医务人员，惟有保证医务人员的合法权益，增加其合理收入，医改才有可能最终取得成功。, 百拇医药(张颂奇)