开化：探索复合式付费改革
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2009年初，国务院新医改方案刚刚出台不久，浙江省开化县就被确定为农村卫生体制改革的首批试点县。2011年，全县实现了医保制度的全覆盖和基本药物制度在基层医疗机构的全面实施。同时，在调动了基层医务工作者积极性的基础上，全县医疗服务体系以及公共卫生服务水平也得到了明显提高。
随后，在浙江省启动的公立医院改革中，作为县域内的医疗卫生服务中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，县级医院当仁不让地成为了改革的突破口。开化县也在不遗余力地进行着县级公立医院改革的配套工作。
应对改革
取消“以药补医”是新一轮公立医院改革的主旋律，如何建立新的公立医院补偿机制，则是改革中颇为棘手的问题。2011年9月，浙江省政府出台了《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见》，确定通过取消药品加成，实行零差率销售；调整医疗服务价格及医疗保险政策；适当增加财政投入的“一减两调一补”政策，推进县级公立医院改革。
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由于有着良好的基本医疗保障制度的基础，开化县在此次改革中的第一步，就是制定针对公立医院综合改革的支持政策，以平衡药品零差率销售对医院带来的部分损失。其一，提高乡镇基层医疗机构的就诊报销比例，让城乡居民就近就医。其二，适当拉开县内外报销比例，将常见病、多发病和一般危急重症留在县域内，降低县外就诊率。其三，在不降低基本医疗保障原支付比例的前提下，调整基本医疗报销政策，并将门诊诊查费纳入医保甲类项目管理报销范围。其四，以总额控制为主，探索按病种、按床日、按人头等复合式支付方式改革，完善总额预付机制，并制定了“总额控制、按月结算、超支分担、结余奖励”的医保支付政策。
单病种独树一帜
开化县35万常住人口中，仅有一万城市居民，其过小的人口基数导致了城市居民基本医疗保险的基金池过小，运作的安全性大打折扣。开化县人力资源和社会保障局副局长卢成告诉记者，2012年，开化县统一了城市居民基本医疗保险与新农合的筹资标准、报销比例，并将二者的基金统一管理。
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尽管扩大了基金容量以确保基金的安全运行，但日益增长的医疗服务费用对医保基金的威胁并没有减小。探索医保的复合式支付方式是开化县用以控制费用增长的又一砝码。
事实上，开化县2011年即启动了单病种付费方式改革。和其他地区不同的是，开化县的单病种付费制度是以“医院定额、患者限额”为标准的付费制度。
卢成向记者介绍，“例如阑尾炎，基本医保的报销标准为3500元，其中基金报销70%，即报销定额为2450元。无论医院给患者开出的费用是超出还是少于3500元，医保都会定额付给医院2450元。对患者来说，若该阑尾炎手术医院开出的费用为3200元，则患者只需支付实际发生费用3200元的30%即可。如此一来，医院就不会抬高手术费用，而患者实际支付部分也得到了有效的控制。”
总额预付的总体策略即县内控总额，县外控流向。在总额预付的基础上，采用调整报销比例的方式，让患者留在县域就医，也是开化县保证医保基金安全的有效措施。“单纯因胆结石进行胆囊切除手术，患者到省市级医院可能需要1万元，但在开化单病种限额6800元就可以治好。再加上报销的杠杆原理，县外报销比例在50%，县内则提高至75%，治疗的金额差距就比较明显。”卢成还告诉记者，类似于胆结石的常见病，在没有实行单病种之前，半年内患者外流到县外就医近10人，而单病种实施之后，半年没有出现一例患者外流。
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现实问题犹存
2013年，开化县城乡居民基本医疗保障水平比上一年度有了进一步调整。门诊补偿方案中，患者在县内县级医疗机构就诊，门诊费用的补偿比例仍保持在20%，但在县内乡镇定点医疗机构就诊，补偿比例则提高到40%，全年补偿累计封顶线提高到600元，其中县级定点医疗机构补偿累计150元封顶。在住院补偿方案中，住院政策范围内可报费用的补偿率提高至75%，封顶线则提高到了10万元。同时，大病保险，政策范围内自付费用15000元起付，超过以上部分的补偿比例为50%，封顶线20万元。
虽然基本医保通过相关政策控制了医疗服务费用的过快增长，但医保保障面的扩大和保障额度的提升，激发了患者的就医需求，对医保基金又一次提出了挑战。
“2010年以前，患者住院的平均报销比例大约为35%，2011年这个比例提高到60%，2012年提高到70%，而在2012年8月政策报销比例又提高到75%，足足翻了一倍有余。例如髋关节置换手术，大约需要4万元，报销比例为35%时，患者需自付2.7万元，当报销比例提高到60%时，患者只需自付1.6万元，大大减轻了负担，先前忍着不做手术的患者都来了，这个需求一下子就激发出来了。”卢成称，仅2011年的前4个月，髋关节置换术的患者就比同期增加了7例之多。
从医保制度的设计考虑，卢成认为，县级医院的门诊医疗费用的报销比例还有待提高。“门诊的报销比例为20%，150元封顶，治疗一次感冒就达到了封顶线。这样一来，患者认为住院的75%的报销比例更高，于是不管大病小病都强烈要求住院治疗。”在卢成看来，更为合理的做法是适当提高门诊报销比例，让患者明显体会到门诊就医的益处，从而减少门诊患者抢占住院资源现象，同时，也保障了基金运行安全。, 百拇医药(李则)