四问公立医院改革(1)
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保基本、强基层、建机制，是国务院总理李克强强调的医改工作重心。在保基本、强基层初见成效之后，建机制成为医改成功渡过深水区的重要前提。而牵涉最多利益、引起最广泛争论，而又最难取得成效的公立医院改革，在建机制方面的需求也最为迫切。
事实上，公立医院改革之难，并非难在从无到有地建立起一套良性的运行机制，而是难在从旧有的、不协调的体制机制和利益格局中突围。要从千头万绪的公立医院改革困局中梳理出清晰的脉络，实非易事。但是，只要正视公立医院改革中长期争论的老问题，梳理出其背后的体制机制纠葛，并一一破解、优化，一套良性机制的建立也就为时不远了。
问题一：公立医院的过与不足
2月14日，国家卫生计生委副主任马晓伟一行在山东省副省长王随莲陪同下，视察山东大学齐鲁医院(下称“齐鲁医院”)。作为山东大学直属的国家卫计委预算管理单位，齐鲁医院现开放床位3300余张。
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据该院官网报道，马晓伟在肯定医院成绩的同时指出，医院要加快速度实现“三个转变”。第一个转变便是，从规模扩张模式转变为提升内涵、发展质量的模式，医院规模要适中。
3月，齐鲁医院院长李新钢在接受《中国医院院长》杂志专访时介绍，医院的规模原来一直维持在1700张床位左右，始终超负荷运转，患者看病难现象突出。经过发展建设后，即使现在已经达到3300张床位，仍然不能满足患者需求。同时，医院的疑难病诊治比例一直维持在较高水平。
“有人认为，当前大医院人满为患，是因为存在对基层医疗机构的虹吸效应。但如果县、地市级医院，到省级医院，都是患者爆满，在一定程度上说明该地区的医疗系统仍然不能满足广大百姓的需求。作为部管医院，齐鲁医院会响应要求，放缓规模扩张的脚步，但同时也将承担服务能力不足带来的各种压力。”李新钢表示。
李新钢的困惑在当前中国公立医院院长中相当有代表性。公立医院应该继续进行规模扩张，以疏解近在眼前的看病难问题，还是及时刹车，转向内涵建设，正是公立医院掌门人与卫生主管部门争论的焦点。
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然而，在公立医院过与不足的争论背后，体现了公立医院在整个国家医疗卫生服务体系中的定位模糊。
就公立医院与基层医疗机构的分工而言，由国家出资建设的各级公立医院，是否应该就专攻哪个难度的专科、专病进行适当划分。同时，以何种机制确保患者流向趋于合理、医院的学科建设更有针性。
就公立医院与其他各种性质的医院的分工而言，公立医院，特别是大型公立医院，是否有必要包揽绝大部分的疑难急重患者，甚至是否有必要包揽基本医保患者。哪些医疗服务任务必须由公立医院承担，而在哪些方面要为民办非营利性医院等性质的医院留出发展空间。
在2014年全国卫生计生会议上，在医疗资源的纵向优化方面，分级诊疗取代以往的医联体，成为工作重点，而“优先支持举办非营利性医疗机构、鼓励社会资本以多种形式参与公立医院改制重组”似乎部分回答上了上述两点疑问。
假如在接下来的改革中，公立医院得以进一步地明确定位，以何种机制引导公立医院归位，将成为摆在眼前的一大难题。
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为了引导常见病多发病患者回归对应的医疗机构就医，促使区域内医疗资源分布趋向均衡，医疗卫生机构功能趋向合理，当前较为常用的方法有三。一是强基层，二是通过医保支付杠杆，三是设置转诊门槛。此外，还有地方通过支持民办非营利性医院建设来疏解公立医院服务压力。
但是，公立医院对中国多数优质医疗资源的垄断地位稳固，依靠引导患者、社会资本等外力推动公立医院的归位，短期收效并不显著。各地政府对公立医院的定位和管理思路，也较难统一。是否可以通过针对公立医院本身的机制设计，促其归位？
问题二：药品零差率的下一步
坚持公立医院的公益性质，是公立医院改革的一个重要原则，也是促使公立医院回归的主要方向。遵循这一思路，也为了缓解由不合理诊疗带来的医患矛盾，取消“以药补医”机制被作为公立医院改革，特别县级公立医院综合改革的关键环节。医管部门希望通过药品零差率改革，建立起针对公立医院的合理补偿机制。以补偿机制合理化，促使公立医院回归公益性。
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然而，县级公立医院改革第一轮试点已近尾声，第二轮试点即将启动。浙江、北京等省市更将药品零差率销售推向市级以上医院。改革效果如何，莫衷一是。
浙江省是较早、较全面启动药品零差率改革的省份。浙江台州恩泽医疗中心主任陈海啸认为，药品零差率销售的真正实现，分为三个层面。其一，取消15%的药品加成，使医院账面上的药品买入与卖出价格一致；其二，取消很多医院长期事实存在的药品返点，使药价再降一步；其三，切断医务人员与药品生产销售厂商的利益链条。但是，当前政府部门制订的综合补偿方案，只考虑到了15%药品加成，通过改革，第一层面也基本实现了。但另外两部分，政府的补偿方案并未涉及，也很难通过单一行政手段予以消除。
与陈海啸的判断相印证，浙江省东阳市人民医院院长应争先也认为，药品零差率改革效果有待评价。“取消药品加成，减掉的是医院的净收益，通过政府、医保等各种渠道再补偿给医院，对于社会的医疗总费用来说，并没有降低。因为没有挤掉流通环节的虚高药价，药企仍然有空间去促使医生用药，所以改革也并没有解决不合理用药的问题。”
相对于经济较为发达的浙江省，更多省份的苦恼在于，难以承担药品零差率改革试点及扩面带来的财政和医保基金压力。安徽省卫生厅厅长于德志坦承，当前安徽省尚有一些地方的财政配套经费没有到位。而公立医院改革挤占医保基金份额的问题，也引起了颇多争论。一位医保界的人士便表示：当前多地的药品零差率改革尚停留于县级公立医院层面，补偿多依赖于由卫生部门掌管的新农合基金。一旦改革扩大到地市级医院层面，由人社部门掌管的基本医保基金是否能够配合，并不乐观。改革涉及的部门多了，推进的速度亦将放缓。, 百拇医药(刘巍)