一手托两家统筹供需矛盾
十八届三中全会要求整合城乡居民基本医疗保险制度。早些时候，《国务院机构改革和职能转变方案》中提出，整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责。而医疗保障管理体制的改革势必触及卫生服务体系和医疗保障体系的关系。
从国际经验看，为改善效率，大多数国家按照供需职能，从体制上将卫生服务体系和医疗保障体系分离。分离后的管理形式有两种。一种是将两大体系交给不同部门分别管理；另一种是两大体系由一个部门集中管理，即“一手托两家”。
需要指出的是，这里提出的一手托两家体制，并不是对高度集中的旧体制的回归，而是在卫生服务体系和医疗保障体系相对分离、各司其职的基础上，通过“一只手”的集中管理，不偏不倚，既充分考虑两家的利益诉求，又有效抑制两家的矛盾冲突，使卫生服务体系和医疗保障体系共同致力于国民健康的改善。
从中国国情和现阶段部门分工的格局看，由一个部门统筹管理卫生服务和医疗保障两大体系，实行一手托两家的体制，具有独特优势。
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统筹管理医疗服务供给和需求
从中国医药卫生体制改革的全过程看，医疗服务供给不足和医疗服务需求压抑这两个矛盾，总是交替出现。以往在解决这些矛盾的时候，常常采取片面加强一方的策略，其后果就是在一方得到极大发展的同时，另一方则出现了新问题。
比如在改革开放早期，为缓解医疗服务资源相对短缺的矛盾，采取一系列扩大供给的政策。结果是医疗服务体系的供给能力全面提高，但由于医疗保障制度改革滞后，快速上涨的医疗费用大大超出了人民群众的购买能力，成为突出的社会问题。近些年来，医疗保障体系快速发展，但医疗服务供给领域的结构性矛盾和体制弊端逐渐凸现，成为国家需要着力解决的难题。
中国要实现“病有所医”的目标，既要努力扩大医疗服务供给，又要增强医疗服务需求购买能力。
当下，医疗卫生领域既有供给方面表现出来的“看病难”问题，又有需求方面表现出来的“看病贵”问题。但是在分散的管理体制下，这两个问题被简单归结为各自负责部门要解决的工作。尽管此举有利于各个部门集中力量全力推进一项工作，但这种画地为牢的管理方式，人为割裂了医疗服务供给和需求的内在联系，造成了供给方和需求方的尖锐对立。
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医疗服务需求与供给的矛盾，是中国医药卫生体制改革必须始终面对的重大问题。第四次国家卫生服务调查显示，中国医疗服务需求与供给均快速增长。随着人口老龄化、疾病谱的变化以及生活方式转变，医疗服务需求与供给的矛盾还会进一步加剧。这就要求政府从宏观上进一步统筹医疗服务供给和需求管理。最有效的办法是把有关职能集中到一个部门，平衡供需双方的关系；特别是要运用好卫生行政部门的专业优势，有效引导供需双方的行为，实现医疗卫生事业和医疗保障事业同步、协调、可持续发展。
有效平衡需求增长和费用控制
受经济发展水平和国民收入水平的制约，一个国家的国民医疗服务需求不可能无限制得到满足，因此需要在满足医疗服务需求和控制医疗费用之间取得平衡。
中国从2000年同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革以来，就提出“要用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗需求”，但要实现这一目标有很大难度。
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医疗保障管理是专业性很强的技术工作，是世界性难题。在医保管理中，最重要也是最复杂的是医保基金的结算管理。但是在分散的管理体制下，医保机构在控制医疗费用方面存在着技术及手段上的困难，以及来自医疗机构的抵触。更严重的是，许多医保部门非但不是有效使用基金，为尽可能多的人提供充分的基本医疗服务，反而是捂住钱袋子，致使基金出现大量结余。这种对基金结余的追求，已经在很大程度上改变了医疗保障的社会保障属性，也偏离了医疗保障发展的正确方向。
相较而言，一手托两家体制具有更多的优势。在一个部门统管两大体系的前提下，对医疗机构的控制手段大大丰富，除医保经济手段外，行业管理手段也能发挥积极作用。事实上，医疗服务的主管部门不仅发挥了在费用结算上的信息优势和技术优势，也充分利用了行业管理的优势，对违规医院和医生可及时实施强有力的处罚。同时，在一个部门内部，还能够打破分工局限，推动两大体系密切协作，对医疗保障基金支付和医疗服务运行的各个风险点进行全程控制，有效抑制医疗机构的不合理行为。更为重要的是，在一个部门统管的格局下，医疗机构创收冲动和医保基金约束医疗机构的矛盾，可在内部消化。
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从全局出发 集中决策
医疗保障制度和医疗服务体系都是促进并改善国民健康的重要手段，都需要加快建设和完善。两者具有很强的关联性，单独强调某一个方面都是片面的。
基金平衡和医疗费用控制，是医疗保障制度的主要关注点。而为尽可能多的人提供制度化的基本医疗服务，并不是它的关注重点。在这种理念的支配下，卫生支出在统计体系中被归为消费支出，卫生经费被认为是财政负担、社会负担和家庭负担。这种认识在医疗费用超常快速上涨的大背景下得到强化。
事实上，我们应强调医疗保障制度对健康的促进作用，而不是单纯强调控制费用。然而，如何通过医保基金的经济杠杆不断提高和改善国民的健康水平，却是一项全新的课题。
同时，长期以来形成的惯性认识，将卫生事业发展等同于卫生机构通过提供服务取得经济收益。这种以供方为中心的发展理念，不仅违背了卫生事业维护和增进人民健康的基本宗旨，也不符合以需方为导向的社会主义市场经济原则和促进国民健康的制度目标。
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如何实现卫生事业发展与国民健康改善的双重目标？
一手托两家体制能克服部门利益的羁绊，从改善国民健康全局出发，协调推动各项事业的发展。在单一部门的技术支持下，医疗保障能够根据成本低、效益好的原则，对医疗服务体系进行干预，同时引导医疗服务体系走适宜技术路线，注重中西医结合。从总体上和宏观角度统筹各方面的力量，集中研究卫生与经济社会协调发展战略，及时跟踪国民健康状况，研究重大卫生问题、优先领域、干预重点及预期效果。
由于部门权力利益的客观存在和业务之间的交叉关联，在各负其责的名义下，很容易导致揽权卸责的后果，使有限的资源不能更好地用来保障人民健康，在一定程度上还会导致业务部门及其下属单位的权力寻租甚至腐败。全民医疗保障与卫生服务体系的进一步改革，既要强化各个政府部门自身的业务职责，但以部门为界限、分散决策的做法已经远远不能适应现实需要。
一手托两家体制能够克服单个部门在政策制定上的狭隘，确保政策的科学性，减少协调成本，提高决策效率，增强重大政策的执行力和权威性。
一手托两家体制的好处还在于，单一部门在承担医疗保障体系和卫生服务体系的管理职责后，也就理所当然成为负责国民健康的责任人。这就能有效克服多龙治水情况下找不到责任人的弊端。单一部门还必须就医疗保障资金的使用向资金的所有者负责，确保医疗保障资金全部用于公共目的，同时积极改善资金的使用绩效。, http://www.100md.com(单大圣)
从国际经验看，为改善效率，大多数国家按照供需职能，从体制上将卫生服务体系和医疗保障体系分离。分离后的管理形式有两种。一种是将两大体系交给不同部门分别管理；另一种是两大体系由一个部门集中管理，即“一手托两家”。
需要指出的是，这里提出的一手托两家体制，并不是对高度集中的旧体制的回归，而是在卫生服务体系和医疗保障体系相对分离、各司其职的基础上，通过“一只手”的集中管理，不偏不倚，既充分考虑两家的利益诉求，又有效抑制两家的矛盾冲突，使卫生服务体系和医疗保障体系共同致力于国民健康的改善。
从中国国情和现阶段部门分工的格局看，由一个部门统筹管理卫生服务和医疗保障两大体系，实行一手托两家的体制，具有独特优势。
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统筹管理医疗服务供给和需求
从中国医药卫生体制改革的全过程看，医疗服务供给不足和医疗服务需求压抑这两个矛盾，总是交替出现。以往在解决这些矛盾的时候，常常采取片面加强一方的策略，其后果就是在一方得到极大发展的同时，另一方则出现了新问题。
比如在改革开放早期，为缓解医疗服务资源相对短缺的矛盾，采取一系列扩大供给的政策。结果是医疗服务体系的供给能力全面提高，但由于医疗保障制度改革滞后，快速上涨的医疗费用大大超出了人民群众的购买能力，成为突出的社会问题。近些年来，医疗保障体系快速发展，但医疗服务供给领域的结构性矛盾和体制弊端逐渐凸现，成为国家需要着力解决的难题。
中国要实现“病有所医”的目标，既要努力扩大医疗服务供给，又要增强医疗服务需求购买能力。
当下，医疗卫生领域既有供给方面表现出来的“看病难”问题，又有需求方面表现出来的“看病贵”问题。但是在分散的管理体制下，这两个问题被简单归结为各自负责部门要解决的工作。尽管此举有利于各个部门集中力量全力推进一项工作，但这种画地为牢的管理方式，人为割裂了医疗服务供给和需求的内在联系，造成了供给方和需求方的尖锐对立。
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医疗服务需求与供给的矛盾，是中国医药卫生体制改革必须始终面对的重大问题。第四次国家卫生服务调查显示，中国医疗服务需求与供给均快速增长。随着人口老龄化、疾病谱的变化以及生活方式转变，医疗服务需求与供给的矛盾还会进一步加剧。这就要求政府从宏观上进一步统筹医疗服务供给和需求管理。最有效的办法是把有关职能集中到一个部门，平衡供需双方的关系；特别是要运用好卫生行政部门的专业优势，有效引导供需双方的行为，实现医疗卫生事业和医疗保障事业同步、协调、可持续发展。
有效平衡需求增长和费用控制
受经济发展水平和国民收入水平的制约，一个国家的国民医疗服务需求不可能无限制得到满足，因此需要在满足医疗服务需求和控制医疗费用之间取得平衡。
中国从2000年同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革以来，就提出“要用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗需求”，但要实现这一目标有很大难度。
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医疗保障管理是专业性很强的技术工作，是世界性难题。在医保管理中，最重要也是最复杂的是医保基金的结算管理。但是在分散的管理体制下，医保机构在控制医疗费用方面存在着技术及手段上的困难，以及来自医疗机构的抵触。更严重的是，许多医保部门非但不是有效使用基金，为尽可能多的人提供充分的基本医疗服务，反而是捂住钱袋子，致使基金出现大量结余。这种对基金结余的追求，已经在很大程度上改变了医疗保障的社会保障属性，也偏离了医疗保障发展的正确方向。
相较而言，一手托两家体制具有更多的优势。在一个部门统管两大体系的前提下，对医疗机构的控制手段大大丰富，除医保经济手段外，行业管理手段也能发挥积极作用。事实上，医疗服务的主管部门不仅发挥了在费用结算上的信息优势和技术优势，也充分利用了行业管理的优势，对违规医院和医生可及时实施强有力的处罚。同时，在一个部门内部，还能够打破分工局限，推动两大体系密切协作，对医疗保障基金支付和医疗服务运行的各个风险点进行全程控制，有效抑制医疗机构的不合理行为。更为重要的是，在一个部门统管的格局下，医疗机构创收冲动和医保基金约束医疗机构的矛盾，可在内部消化。
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医疗保障制度和医疗服务体系都是促进并改善国民健康的重要手段，都需要加快建设和完善。两者具有很强的关联性，单独强调某一个方面都是片面的。
基金平衡和医疗费用控制，是医疗保障制度的主要关注点。而为尽可能多的人提供制度化的基本医疗服务，并不是它的关注重点。在这种理念的支配下，卫生支出在统计体系中被归为消费支出，卫生经费被认为是财政负担、社会负担和家庭负担。这种认识在医疗费用超常快速上涨的大背景下得到强化。
事实上，我们应强调医疗保障制度对健康的促进作用，而不是单纯强调控制费用。然而，如何通过医保基金的经济杠杆不断提高和改善国民的健康水平，却是一项全新的课题。
同时，长期以来形成的惯性认识，将卫生事业发展等同于卫生机构通过提供服务取得经济收益。这种以供方为中心的发展理念，不仅违背了卫生事业维护和增进人民健康的基本宗旨，也不符合以需方为导向的社会主义市场经济原则和促进国民健康的制度目标。
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一手托两家体制能克服部门利益的羁绊，从改善国民健康全局出发，协调推动各项事业的发展。在单一部门的技术支持下，医疗保障能够根据成本低、效益好的原则，对医疗服务体系进行干预，同时引导医疗服务体系走适宜技术路线，注重中西医结合。从总体上和宏观角度统筹各方面的力量，集中研究卫生与经济社会协调发展战略，及时跟踪国民健康状况，研究重大卫生问题、优先领域、干预重点及预期效果。
由于部门权力利益的客观存在和业务之间的交叉关联，在各负其责的名义下，很容易导致揽权卸责的后果，使有限的资源不能更好地用来保障人民健康，在一定程度上还会导致业务部门及其下属单位的权力寻租甚至腐败。全民医疗保障与卫生服务体系的进一步改革，既要强化各个政府部门自身的业务职责，但以部门为界限、分散决策的做法已经远远不能适应现实需要。
一手托两家体制能够克服单个部门在政策制定上的狭隘，确保政策的科学性，减少协调成本，提高决策效率，增强重大政策的执行力和权威性。
一手托两家体制的好处还在于，单一部门在承担医疗保障体系和卫生服务体系的管理职责后，也就理所当然成为负责国民健康的责任人。这就能有效克服多龙治水情况下找不到责任人的弊端。单一部门还必须就医疗保障资金的使用向资金的所有者负责，确保医疗保障资金全部用于公共目的，同时积极改善资金的使用绩效。, http://www.100md.com(单大圣)