智利医保：革新之旅
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20世纪20年代，智利建立了早期医疗保险制度，以社会医疗保险基金形式，为不同阶层的工人提供不同级别的医疗基金。
1942年，智利成立了为白领工人提供预防免疫用药服务的国家卫生服务体系(SERMENA)。1952年，雇员国家医疗服务体系(SNS)成立，负责解决蓝领工人的医疗保障问题。1968年， SERMENA添加了愈后治疗及用药服务。
此时，智利医疗保险的政策由国家制定，具体业务也主要由政府部门经办。国家免费提供大部分医疗服务，公共部门承担医疗费用的90%，承担患者治疗费用的85%以上。
20世纪70年代末，智利医疗保险制度出现效率危机。医疗保险支出持续增加、国家财政负担过重等问题，使医疗保险制度不仅成为了经济发展的瓶颈，而且成为社会不稳定的潜在因素，医疗保险制度的改革已经迫在眉睫。
20世纪80年代 引入私有部门
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20世纪80年代初，智利政权更替，为医疗保险制度的根本转型提供了契机。
当时智利在医疗保险制度方面的改革包括两个内容。一是改革医疗管理制度，下放部分卫生事业权力，将初级医疗保险交由市级管理。另外，智利实行医疗保险机构的部分私有化，成立私营医疗保险公司，为中上收入的社会阶层提供新的医疗保险选择。
1981年，SERMENA和SNS重组成为国家卫生基金会(FONASA)和国家健康保险服务局(SNSS)，作为公共部门履行政府对医疗保险事业的责任。FONASA负责收集、整理和分配国家医疗保险资源。同年还建立了健康保险机构(Isapres)，标志着私有机构将在整个医疗保险体系中发挥更加积极的作用。
在下放权力方面，智利将全国医疗服务系统分割成27个遍布全国的地区性医疗服务中心，目前已增加至29个。通过由不同等级的医院、城市和乡村门诊部以及乡村医疗救护站组成的网络，他们可以提供各种医疗计划，并按照医疗水平和设施先进程度的不同，将原有的医疗体系划分为不同的级别。
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在此次改革之后，智利医疗保险系统呈现出公共部门和私有机构并存的双重结构。虽然两者机构设置形态各异、宗旨不同，但投保人可以自由选择投保于两者中的任意一个(见表1、表2)。而且公布部门和私有部门均需履行社会保险、为居民提供医疗保险产品的职能。
如果投保人将强制医疗保险金缴纳进FONASA，投保人及其受益人便被编入公共卫生保障体系；如果投保人选择Isapres，投保人及其受益人就会被编入私有医疗保险体系。
FONASA在智利的医疗保险体系中扮演双重角色，除了负责收集、管理和分配公共资源，同时也是代表投保人及其受益人利益的公共卫生保险机构。当它作为公共卫生保险机构时，就像一个传统的现收现付制社会保障体系，投保人的收益并不直接与其保费投入挂钩。从这个意义上讲，FONASA具有了在富人和穷人之间进行转移支付的再分配功能。与此同时，它也提供了一种健康保险制度，将为健康人和患者服务的模式结合起来。
, 百拇医药 投保人及其受益人可以在FONASA提供的各种形式中，自由选择在公共部门或者私有部门接受保障服务。在某些情况下，为了享受医疗保险服务，投保人必须自己负担一定的费用。根据规定，贫困人口(A类人)和收入低于最低工资水平的人(B类人)不需要自己负担费用；但收入超过最低工资水平但幅度小于40%(C类人)需要自己负担10%的费用，高收入人群(D类人)需要负担20%。
私有医疗保障系统Isapres运作如同保险公司，提供基于合同的医疗保障。合同会规定保障的覆盖程度和个人投保者或其家庭的受益方式。合同的条款中，投保人支付保费的多少与其收益水平挂钩，同时也与其个人的医疗风险水平相关。因此，支付相同保费但是年龄不同的两个人，得到的保障覆盖程度和保费金额是不相同的。Isapres根据不同人群的保障程度和医疗费风险水平，调整不同保险计划的价格。多重性保险计划价格对投保人选择恰当保险计划的能力产生重大影响，削弱了资源分布的效率。
20世纪90年代 HSR
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20世纪80年代的改革，将原有的医疗保险体系转变为复合管理体系，将SNSS拆分为27个SS，将原本由社会保障机构承担的部分职能下放到医院，同时建立起了Isapres，引入了私有医疗保险部门，最终确立了智利公共健康保险和私营健康保险同时并存的二元健康保险体制。
但与此同时，医疗卫生支出的减少也导致了一些问题。由于财务羁绊导致进入医疗保障体系的人数减少；由于技术落后、在职业病救治领域表现不佳，医院受到批评；而在环保问题上，公共部门和私有部门均没有发挥应有的作用；没有将医疗重点放在疾病预防上，而放在了药物途径上。
1 9 9 0年，医疗机构改革计划(HSR)被列入智利政府现代化规划的远景目标，政府负责为HSR筹集资金，而MINSAL被指定为改革的领导机构，分三步完成改革。
1990～1994年是改革的第一阶段。这个阶段为了改善人民的医疗保险水平、预防疾病、增加讨论环境问题的机会和对HSR本身进行研究。政府以修复公共卫生体系为主要任务，建立了很多MINSAL以外的机构，并将其并入MINSAL的正式机构。
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第二阶段经过了1994～2000年六年时间，为实现公共卫生系统和私有卫生系统之间的互补和透明化竞争，强化了MINSAL的监管角色、分离不相关的职能、调整保障模式、进行财务改革和系统更新，力争使公共卫生体系更加现代化。其中，1998年1月提交的法律草案将FONASA转变成独立的、公有的、非歧视性的公共保险机构，无条件地服务其受益人。
2000～2002年，为了消除医疗保障体系的不公平现象、提高医疗保障水平、增强保障效率，建立广泛的医疗保障体系和有保障的公共和私人卫生服务。智利进行了第三阶段改革，该阶段的改革内容由MINSAL的技术部门以及FONASA共同制定。
HSR的日程虽然是按照事先拟定的目标进行的，但其策略根据需要随时变化，其具体改革内容所涉及的方面比20世纪80年代有了很大程度的拓展。
尤其是保费的缴纳和支出的信息化建设取得了很大进展。1993年开始，智利实行了若干项目为保费缴纳和支出信息系统装备最新型的计算机。然后在SS的管理部门和医院广泛建立了基于诊断的支付系统。通过这套系统，SS的管理部门和医院可以为患者和单一诊断建立账户，同时也可以为第三方支付出具发票。实践证明，这套系统是可信赖的，同时在不同的医疗机构之间和SS之间实现信息共享和比较。
1994年成立的管理委员会是公共卫生管理体系管理模式的最大变革。其代表系统中不同实体的利益，寻求业务部门和管理部门、保费支付部门之间更大程度上的相互配合，同时将分散的基金联合以加强各部门间的配合。
改革提高了智利公共卫生资源配置的效率和资源使用率，提高了社会成员参与医疗保障的程度。同时，改革使弱势群体的医疗状况得到改善，提升了医疗保障的公平性，但是没有充分的证据表明，智利医疗保障公平性的好转可以归功于HSR。这种持续改善的趋势实际上是一个世纪以来，智利整个医疗体系改革的反映。除此之外，改革后投保人对医疗技术质量和服务质量的感受还有待加强。, 百拇医药(李曜 史丹丹)