纵深提升医疗质量(1)
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“患者安全与医疗质量，是全世界医院面临的共同挑战。”国际质量资源机构主席David Jaimovich曾如是说。
质量攻坚
2014年初，国家卫生计生委发布了《2014年卫生计生工作要点》(下称《要点》)，要求各卫生计生部门推进医疗服务质量并得到新提升，加强医疗服务能力建设、严格医疗服务管理、强化医疗质量安全和全面推进“平安医院”活动。
早在2011年，原卫生部发布了《医院评审暂行办法》，要求医院管理以患者为中心，用科学理念和管理方法，尤其提出医院需要使用PDCA循环促进医疗质量持续提升。医院管理面临着从经验式管理向科学管理转型的关键时期。
除了卫生行政部门的外部压力，医患矛盾日益突出，也对医疗质量与患者安全提出了更高要求。据中国医院协会2013年发布的《医院场所暴力伤医情况调查表》显示，2002～2012年十年共发生恶性伤医事件40起，2013～2014两年伤医事件呈现爆炸式增长，患者安全成为医院工作的重中之重。
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医疗机构对患者安全和医疗质量的追求本应永无止境。但研究数据表明，目前患者安全与医疗质量的问题不容忽视。2008年WHO的数据显示，全球每年约2.34亿例手术，术后严重并发症比例高达3%～16%，而其中至少有50%的手术并发症是可以预防的；医院大手术死亡率达0.4%～10%。住院患者中，近50%的不良事件与手术相关。
“即使在最顶尖的医疗机构，手术安全的已知原则也未被完全贯彻。”北京协和医院副院长于晓初表示，当前医院的患者安全和医疗质量现状不容乐观。医院需要不断增强医护人员的个体执行力以及团队管理水平。
正是在“内忧外患”之下，医院有了改进质量的动力，对于质量提升有了更迫切的需求。
管理工具是提升管理水平的有效方式，“科学管理工具以结构化的方式指导医疗行为，管理结果令人信服。”六西格玛黑带大师Elsa Duran Echeverri认为，根据医院情况选择合适的管理工具，不管是初级的PDCA循环，还是相对高级的六西格玛，均能使管理取得事半功倍的效果。
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这一观点得到医院管理者的认同。“以往，我们会认为医疗质量问题是个别工作人员的素质不高，或者是责任心不强，但是在我们掌握了医疗质量管理工具之后，发现医疗质量问题更多的是制度和流程的问题。正所谓一个坏的制度能让好人变坏，反之，一个好的制度让坏人变好。”面临患者安全与医疗质量提升的挑战，越来越多的医院管理者意识到管理在医疗质量中的重要性。
全员参与，顶层设计
“患者安全与医疗质量提升的动力，绝不应是政府的要求和医保的压力，其核心是医院内部所有人员对于医院内涵建设的共同认知。”复旦大学附属华山医院院长助理林建华强调。
开展质量提升项目，必须有院领导的大力支持。院长作为医院的领头羊，其管理理念对医院质量提升具有引导性作用。
西京医院由院长熊利泽牵头，提出了“零感染”的目标。西京医院医教部质量管理科主任王冠英表示：“医院领导的管理理念能够影响整体管理水平和走向，医疗质量和安全的目标会根据医院领导对质量的重视程度有所区别。熊利泽院长提出了零感染的目标，虽然很难实现，但却是医院质量管理的最高追求，医院最终选择从预防外科ICU呼吸机相关性肺炎的这一主题入手。”而质量提升项目开展的最理想结果，便是在此基础上，由院长带领职能部门和全体员工，建立和完善医院的医疗质量持续提升机制。
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医疗质量改进项目，在有了明确的方向和目标，以及管理层的积极推动之后，还需要全体员工一丝不苟的执行。因此，员工的理念转变同样重要。临床一线医护工作者与患者接触最为密切，患者安全与医疗质量与他们的操作技术和服务理念息息相关。但是从被动接受到主动提升，需要一个转变过程。医护人员都有一些固有的习惯，用行政手段强制改变，效果并不明显，甚至会遇到阻力。而只有他们同样意识到医疗质量与安全的重要性，并积极参与，才能从根本上有实质性提高。
王冠英介绍，西京医院带动全员参与质量改进的过程，是追求稳中求胜的。“院长要求机关和各个职能部门要贴近于临床、服务于临床，要求医疗、质量、感控、药剂等部门挑选主管领域典型案例到临床科室巡讲、培训，树立质量安全的意识，培养预防为先的风险管理理念。目前，医院已有临床科室主动邀请巡讲。”
“顶层设计非常重要，医院可以每年设立具体的质量提升目标，与医院的其他管理体系相协调，促使全体人员齐心协力，从而达到事半功倍的质量提升效果。” 于晓初说。
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对于质量改进，林建华建议，除了全员参与，医院还要有耐心，一点一滴去渗透，可以先行试点，找到最适合医院的方式再大面积铺开。
鼓励上报，打破部门界限
临床实践中，医疗质量与安全常常涉及多个部门，这就需要各部门摒弃部门利益和小团体文化，跨部门合作，合力提高医疗质量安全。
例如，用药流程可分为医生开医嘱、领药、护士给药三大部分。其流程复杂，影响因素多。这要求管理者先要寻找不足之处，然后进行要因分析，最后提出系统改进方案，提高整体管理水平。
寻找不足，即是搜集用药安全中存在的问题。北京协和医院从2006年鼓励非惩罚性学习型上报开始，展开不良事件/安全隐患报告管理；2009年将不良事件上报纳入绩效，以激励上报；2011年由专人管理不良事件信息并跟进。职工也由最初的担心被告状，逐步发展为主动上报，进而进入自我改进的良性循环，在全院形成主动改进、高度负责的医疗安全文化，为跨部门合作提高用药安全提供了组织基础。
北京协和医院将用药流程绘成进程图，分析各变量是否对结果产生增值作用。医院据此发现影响用药安全的主要因素有：药物问题、患者错误、时间错误(包括漏发药和送错病房)、剂量错误(包括医生、配送系统、护理人员导致的剂量错误)。, 百拇医药(田晓婷)