探寻公立医院改革共识
近日，国务院医改办公布了第二批城市公立医院改革试点名单。这意味着饱受争议、被喻为医改重中之重的城市公立医院改革将继续推进。此时，回顾2010年首批试点改革以来的轨迹历程，展望新一轮公立医院改革的愿景，无疑十分必要。
公益导向：云遮雾罩见真容
《公立医院改革试点指导意见》明确提出，将“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位”作为改革的宗旨。但在改革初期，公益性的涵义却是模糊、混沌的。
不少政府官员和医院管理者，把公益性简单地理解为非营利性，甚至错误地认为公益性就是免费的福利，公益性的医院必须公办、必须全额拨款等等。另一些医院管理者以公立医院为非营利性事业单位，认为公立医院公益性无需置疑、“回归公益性”是个伪命题。而将坚持公益与追求效率和经济效益对立起来，则是更普遍的现象。
, 百拇医药 随着公立医院改革的日益深入，有关公益性的共识逐渐达成。公益是指有关公众的福祉和利益。公立医院的公益性作为其组织属性，是其非政府、非企业、非营利性的事业单位属性，但其内涵应该体现非营利性、公共筹资、政府主导、均衡配置和平等享受五大特征。
公立医院的公益性，是不以利润最大化为目的，而以维护民众健康和社会效益为目标。这并非意味着公立医院只能是全额拨款。其收费补偿和合理利益诉求，是在允许范围内的。
按照公共经济理论，公立医院的筹资除了政府拨款外，社会医疗保险、商业保险都是有效的公共筹资渠道。政府通过准入规划、医保支付改革、劳务价格体现、绩效考核与激励、医疗行为监管等职责和手段，合理配置公立医院资源，让患者方便、平等地享受基本医疗服务。
医药分开：峰回路转见正道
医药分开，因为涉及公立医院的补偿机制，被业内普遍关注，但其中的曲折教训也颇为深刻。
, 百拇医药
曾几何时，国内不少地方借鉴美国、德国医药分开的经验，创造了“南京模式”、“宣武模式”、“芜湖模式”，但最终以补偿不到位、医药利益难断、药事服务责任不到位、药房员工不满意而谢幕。
“芜湖药房重返”之际，作者曾明确提出，医药分开应该是经济利益分离，通过取消药品加成，达到降低医疗费用、规范医药行为、缓解看病难看病贵的目的，并且提出了群众受益、补偿完善、良性激励的三大衡量要素。
在政府明确以药品零利率为医药分开的主要手段后，不少地方政府按药品销售额的加成比例实施政府补贴。由于缺乏有效的绩效考核和医疗行为监督，导致了变相的“以药补医”。政府支付替代了社会医保和个人支付，药品费用不仅没有下降，反而迅猛增长。这是没有统筹考虑的必然结果。
在众多探索实践甚至折腾的基础上，中国现已基本形成共识：科学的补偿需要医保支付、收费价格、医疗行为监管的联动。简单的药品零利率无法改变医院的趋利行为。
, 百拇医药
过低和扭曲的劳务价格是大处方、大检查、过度医疗持久存在的主要原因。北京、深圳、浙江的改革试点，将药品加成的补偿平移为劳务价格补偿，患者支付增加部分由医保按原药品支付比例支付，取得理想结果。更有上海市级医院和福建三明等地，探索按岗位工作量和绩效考核核定医院工资总额，或探索医师和院长年薪制，强调公益性、抑制趋利性，破除了“以药补医”。
服务体系：先易后难试金石
应当肯定的是，公立医院的服务体系建设，是公立医院改革中最为平稳、最少周折、效果相对较好的。
新医改以来，各地政府加强村卫生室和乡卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗服务机构的建设；2012年又启动了县级公立医院建设，对加强基层基本医疗服务体系建设具有积极意义。县级公立医院改革相应进行的医药分开、补偿机制、运营机制、薪酬分配等改革，使做强基层基本医疗服务体系得到较好落实。
, 百拇医药
然而，涉及城市大型公立医院的改革，是新一轮医改成功与否的试金石。随着改革稳步推进，公立医院服务体系的建设思路逐步清晰：做强基本医疗，规范非基本医疗，建立以市场配置为主的高端和特需医疗服务体系；严格控制规模扩张，扩充养老、康复、传染病、精神病等，朝多元结构方向发展。
应当充分认识到，城市公立医院改革涉及的医院发展由规模向内涵转变、医疗行为由趋利向公益转变，其所要面对的既得利益调整、理念观点冲撞、行为习惯改变，这些都会比雪中送炭似的基层基本医疗体系建设更为困难和艰巨。
管理模式：八仙过海难成佛
《公立医院改革试点指导意见》中，关于“积极探索多种管理模式”的表述，使本轮公立医院改革的管理模式名目繁多：2005年，上海成立申康医院发展中心，开启了市级医院管办分开；2011年，北京、深圳、成都医管局的成立，更大规模推进了管办分离。
, http://www.100md.com
但体制内外、不同隶属关系的多种模式，让人看得眼花缭乱。以镇江、马鞍山等地为代表的医院集团模式，开创了体制内资源整合、营造竞争的先例；全国各地“医疗联合体”的探索更是五花八门；作为法人治理结构典型的“东阳模式”、“深圳港大医院模式”等时常出现。但这些对于全国大多是国资一元化的公立医院，借鉴价值却甚少。
让人欣慰的是，法人治理结构的核心，即医院的决策权和经营权二权分离，对医院管理者的有效制约和激励，已被政府和医院管理者充分认识到。规划管理、绩效考核、学科整合、资源共享、统一医保等专业化管理的探索，创造了许多亮点和经验。而让人担忧的是，多级财政、多头行政造成的壁垒难以打破；政府的规划、财政、国资、编制、干部聘任等职能部门各自为政、协调困难，常常成为有效管理的障碍。
体制改革：蹒跚艰难迎曙光
中国长期以来公立医院一统天下的单一办医体制，导致人事制度陈旧、组织结构臃肿、所有权管理权界定不清等弊端。效率低下、服务质量差成为普遍现象。倡导多元化办医、公立医院改制，是医改的重要课题。
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然而，相关改革一波三折、蹒跚艰难。曾几何时，某些地方政府以一种“卖光”式的冲动，将许多公立医院，甚至乡镇卫生院一卖了之；而政府对民营医院和改制医院又缺乏严格准入和有效监管，导致基本医疗体系崩溃。于是，又一窝风地“回购改制医院”，这折射出我们在体制改革上的政府缺位、决策失误和方向迷茫。
十八届三中全会的《关于全面深化改革若干重大问题决定》，以市场在资源配置中起决定作用为最大亮点。国家卫生计生委已将国企医院改制试点等纳入2014年医改重点工作。新一轮体制改革的主要内容还包括：营造多元化、多层次医疗服务格局；公立医院多种形式改制；医师多点执业；政府和医保向多种办医主体购买基本医疗服务。
总之，在公立医院改革试点的基础上，理性梳理得失利弊，更加注重系统性、整体性和协同性，对得到共识与被实践证明成功的改革积极推进、稳步推广，一定能开创公立医院改革新局面。, 百拇医药(高解春)
公益导向：云遮雾罩见真容
《公立医院改革试点指导意见》明确提出，将“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位”作为改革的宗旨。但在改革初期，公益性的涵义却是模糊、混沌的。
不少政府官员和医院管理者，把公益性简单地理解为非营利性，甚至错误地认为公益性就是免费的福利，公益性的医院必须公办、必须全额拨款等等。另一些医院管理者以公立医院为非营利性事业单位，认为公立医院公益性无需置疑、“回归公益性”是个伪命题。而将坚持公益与追求效率和经济效益对立起来，则是更普遍的现象。
, 百拇医药 随着公立医院改革的日益深入，有关公益性的共识逐渐达成。公益是指有关公众的福祉和利益。公立医院的公益性作为其组织属性，是其非政府、非企业、非营利性的事业单位属性，但其内涵应该体现非营利性、公共筹资、政府主导、均衡配置和平等享受五大特征。
公立医院的公益性，是不以利润最大化为目的，而以维护民众健康和社会效益为目标。这并非意味着公立医院只能是全额拨款。其收费补偿和合理利益诉求，是在允许范围内的。
按照公共经济理论，公立医院的筹资除了政府拨款外，社会医疗保险、商业保险都是有效的公共筹资渠道。政府通过准入规划、医保支付改革、劳务价格体现、绩效考核与激励、医疗行为监管等职责和手段，合理配置公立医院资源，让患者方便、平等地享受基本医疗服务。
医药分开：峰回路转见正道
医药分开，因为涉及公立医院的补偿机制，被业内普遍关注，但其中的曲折教训也颇为深刻。
, 百拇医药
曾几何时，国内不少地方借鉴美国、德国医药分开的经验，创造了“南京模式”、“宣武模式”、“芜湖模式”，但最终以补偿不到位、医药利益难断、药事服务责任不到位、药房员工不满意而谢幕。
“芜湖药房重返”之际，作者曾明确提出，医药分开应该是经济利益分离，通过取消药品加成，达到降低医疗费用、规范医药行为、缓解看病难看病贵的目的，并且提出了群众受益、补偿完善、良性激励的三大衡量要素。
在政府明确以药品零利率为医药分开的主要手段后，不少地方政府按药品销售额的加成比例实施政府补贴。由于缺乏有效的绩效考核和医疗行为监督，导致了变相的“以药补医”。政府支付替代了社会医保和个人支付，药品费用不仅没有下降，反而迅猛增长。这是没有统筹考虑的必然结果。
在众多探索实践甚至折腾的基础上，中国现已基本形成共识：科学的补偿需要医保支付、收费价格、医疗行为监管的联动。简单的药品零利率无法改变医院的趋利行为。
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过低和扭曲的劳务价格是大处方、大检查、过度医疗持久存在的主要原因。北京、深圳、浙江的改革试点，将药品加成的补偿平移为劳务价格补偿，患者支付增加部分由医保按原药品支付比例支付，取得理想结果。更有上海市级医院和福建三明等地，探索按岗位工作量和绩效考核核定医院工资总额，或探索医师和院长年薪制，强调公益性、抑制趋利性，破除了“以药补医”。
服务体系：先易后难试金石
应当肯定的是，公立医院的服务体系建设，是公立医院改革中最为平稳、最少周折、效果相对较好的。
新医改以来，各地政府加强村卫生室和乡卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗服务机构的建设；2012年又启动了县级公立医院建设，对加强基层基本医疗服务体系建设具有积极意义。县级公立医院改革相应进行的医药分开、补偿机制、运营机制、薪酬分配等改革，使做强基层基本医疗服务体系得到较好落实。
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然而，涉及城市大型公立医院的改革，是新一轮医改成功与否的试金石。随着改革稳步推进，公立医院服务体系的建设思路逐步清晰：做强基本医疗，规范非基本医疗，建立以市场配置为主的高端和特需医疗服务体系；严格控制规模扩张，扩充养老、康复、传染病、精神病等，朝多元结构方向发展。
应当充分认识到，城市公立医院改革涉及的医院发展由规模向内涵转变、医疗行为由趋利向公益转变，其所要面对的既得利益调整、理念观点冲撞、行为习惯改变，这些都会比雪中送炭似的基层基本医疗体系建设更为困难和艰巨。
管理模式：八仙过海难成佛
《公立医院改革试点指导意见》中，关于“积极探索多种管理模式”的表述，使本轮公立医院改革的管理模式名目繁多：2005年，上海成立申康医院发展中心，开启了市级医院管办分开；2011年，北京、深圳、成都医管局的成立，更大规模推进了管办分离。
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但体制内外、不同隶属关系的多种模式，让人看得眼花缭乱。以镇江、马鞍山等地为代表的医院集团模式，开创了体制内资源整合、营造竞争的先例；全国各地“医疗联合体”的探索更是五花八门；作为法人治理结构典型的“东阳模式”、“深圳港大医院模式”等时常出现。但这些对于全国大多是国资一元化的公立医院，借鉴价值却甚少。
让人欣慰的是，法人治理结构的核心，即医院的决策权和经营权二权分离，对医院管理者的有效制约和激励，已被政府和医院管理者充分认识到。规划管理、绩效考核、学科整合、资源共享、统一医保等专业化管理的探索，创造了许多亮点和经验。而让人担忧的是，多级财政、多头行政造成的壁垒难以打破；政府的规划、财政、国资、编制、干部聘任等职能部门各自为政、协调困难，常常成为有效管理的障碍。
体制改革：蹒跚艰难迎曙光
中国长期以来公立医院一统天下的单一办医体制，导致人事制度陈旧、组织结构臃肿、所有权管理权界定不清等弊端。效率低下、服务质量差成为普遍现象。倡导多元化办医、公立医院改制，是医改的重要课题。
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十八届三中全会的《关于全面深化改革若干重大问题决定》，以市场在资源配置中起决定作用为最大亮点。国家卫生计生委已将国企医院改制试点等纳入2014年医改重点工作。新一轮体制改革的主要内容还包括：营造多元化、多层次医疗服务格局；公立医院多种形式改制；医师多点执业；政府和医保向多种办医主体购买基本医疗服务。
总之，在公立医院改革试点的基础上，理性梳理得失利弊，更加注重系统性、整体性和协同性，对得到共识与被实践证明成功的改革积极推进、稳步推广，一定能开创公立医院改革新局面。, 百拇医药(高解春)