肿瘤放疗：亟待结构突围
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100年前，人们很难想象，诸如原子物理学、放射物理学、放射生物学，甚至是计算机科学能与医学扯上什么关系，而这些学科却完美地结合在了肿瘤的放射治疗学中，成为当今与手术治疗、化学药物治疗齐名的恶性肿瘤三大治疗手段之一。
随着各学科自身的发展与壮大，加之放射治疗设备的推陈出新，肿瘤的放射治疗技术亦在不断的提高与完善，其治疗恶性肿瘤的5年生存率较其他两大手段也不无裨益。可以说，精确放疗技术正在取代传统经验式的常规治疗模式，掀开了肿瘤治疗手段新认知的热潮。
近日，为期三天的“放疗技术进展与剂量模式改变研讨班暨TOMO临床应用3年总结大会”在空军总医院举办，与会专家就如何将先进的放疗技术转化为疗效提高、副作用减少、成本降低以及治疗时间缩短的恶性肿瘤治疗手段进行了深入的探讨。
尽信书不如无书
众所周知，以外科手术治疗为主的肿瘤治疗观念早已根植于广大患者甚至是医务工作者心中，而他们对现代放疗技术的认知也仅仅停留在手术治疗的辅助手段这一层面。另外，由于各科室有其相应的治疗手段，更多的医生倾向于战术层面，也就是从科室自身的治疗手段出发为患者制定治疗方案，而治疗效果、并发症的概率、是否是最优选择，这种战略高度的考虑却少有人企及。
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“医生推荐的本位主义，患者选择的盲目性，导致了医患之间信息的不对称；加之临床证据更新需要漫长的周期，势必也影响了医生与患者科学、公正、合理地选择治疗手段。”空军总医院肿瘤医院院长、放疗科主任夏廷毅称，在常规手术和化疗漫长的40年中，小细胞肺癌术后5年的生存率一直停留在10%～30%，但随着影像学的早期发现和放疗技术的高能量聚焦，其精准锁定目标可使局控率高达90%以上，在减少周围组织损伤的前提下使小细胞肺癌治疗后的5年生存率提升至50%，而这一治疗方案的应用，颠覆了人们一贯认为的“见到肿瘤就开刀”的历史。
2012年，《肿瘤临床诊疗指南》中有关早期肺癌的诊疗，已提出由于医学原因不能手术治疗的早期肺癌可用现代治疗手段根治。而同样是在欧洲，其对应的指南中早已去除了“医学原因”的局限，使现代治疗手段真正成为了医生与患者的双向选择。
同年，空军总医院肿瘤放疗科引进了现代放疗时代“世界最先进的肿瘤治疗设备之一”的螺旋断层放射治疗系统(TOMO)。据夏廷毅介绍，TOMO能在40厘米×160厘米范围内实现对肿瘤的治疗要求，并在这一范围内杀死不同脏器、各种形状、适合该技术治疗的癌细胞，而放疗计划时间短、治疗精度高又是它的另一大优势。夏廷毅在“TOMO临床应用三年总结汇报”中向与会者介绍，利用TOMO特有的靶区剂量分布适形度好、靶区内剂量调节能力强和肿瘤周围剂量下降快的物理剂量学优势，对小肿瘤实施高剂量消融式放射外科治疗，对复杂区域大肿瘤开展靶中靶剂量递增的雕刻式调强治疗，不仅提高了疗效，而且对减轻局部损伤和副作用有明显的改善，3年治疗病例已破千例。
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优势但不强势
治疗肿瘤彻底性、治疗过程安全性、器官功能保存性，是肿瘤治疗局部手段选择的三大原则。自上个世纪50年代以来，欧美国家的女性对肿瘤治疗后的生活质量有较高的需求，其对乳房本身的保留看得比生命还重要，这就迫使医生不得不对治疗手段进行改良，保乳治疗+术后放/化疗的治疗模式逐渐取代乳房根治术，成为了乳癌患者的首选方案。乳癌的放射治疗得到了前所未有的发展和极大的认可。
同样的，我们也正在面临着患者对生活质量需求不断提升的现状，患者的最终受益、治疗后生活质量是否得到保证，这些才是肿瘤治疗所要遵循的最高境界。这就出现了一个问题，如何在肿瘤发展的不同时期，有针对性地采取最优治疗方案，将是医生今后需要面临的重要问题。因此，打破现有医疗体制下，医生与患者惯有的诊疗模式十分关键。
例如，胰腺癌在手术切除后，其5年生存率只有10%。一方面，是由于胰腺癌难以早期发现、早期诊断，大多数患者在就诊时已经失去了各种手段根治的机会；另一方面，是因为胰腺位置“易守难攻”，周围组织空间极其狭小。在夏廷毅看来，面对如此复杂的解剖环境，人们普遍认可的强势手术在胰腺癌的治疗上望而却步，而精准的局部放疗+化疗治疗方案则完全可以弥补手术治疗的缺陷。
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“我们要杜绝有手段就上、见患者就抢的职业惯性，而是真正的以患者为中心，建立肿瘤治疗的综合治疗体系。”夏廷毅称，综合治疗体系应该由外科手术专家、放疗专家以及化疗专家等多学科专家组成，并且全程以患者为中心，制定合理的治疗方案，同时，也会根据患者病情的进展对治疗方案进行评估和调整。在他看来，综合治疗体系的建立将为肿瘤治疗带来新的突破。
肿瘤治疗手段的选择并非一成不变，它是随着时代的发展、科技的进步而不断演变至今。“早些年，心脏病的治疗动辄就应用心外科手术的治疗手段，而近年来，心脏支架和导管治疗改变了手术搭桥为主力军的现况。同理，在肿瘤治疗领域，放疗在科技马达的带动下也已发生了质变——积聚了肿瘤内科的本能、肿瘤外科的功能、医技科的技能，聚变成为具有放射外科特征的新型临床肿瘤学科。”夏廷毅甚是笃定。, 百拇医药(李则)