分级诊疗浙江篇：困境突围(2)
在陈海啸看来，浙江省分级诊疗其实是在打一个组合拳，组合拳的各项套路早已在浙江省推开，现在把它组合起来重新出击，看似简单，实则障碍不小。“医疗本身的不确定性决定了依靠经济杠杆强行让患者基层首诊，无论对患者还是医生都有很大风险。”陈海啸对《中国医院院长》记者说：“100个发热患者中95个是上呼吸道感染，怎么看无所谓。还有5个，发病不到一定程度医生很难判断病因，患者也不能判断自己属于95还是属于5，最合理的方式就是去大医院”。95和5，从政府制定政策角度、医生看病角度、患者理解角度都是不一样的。“这是分级诊疗最难的问题。”
陈海啸进一步分析，对于向下转患者的医生，转100个可能不会有问题，可是一辈子要转10万个的话就肯定会出现问题。漏诊、诊疗不当、判断失误，转诊患者一旦发生意外，风险谁来承担。出于这样的担忧，医生可能不愿意把患者转下去。
据了解，按照《浙江省分级诊疗服务规范》的规定，首诊之后，可以向上级医疗机构转诊的病例，需符合临床各科急危重症、不能确诊的疑难复杂病例等六条标准。向下级转诊也有六条标准。有分析指出，疾病不能分级，如哪些是大病那些是小病，哪些该转哪些不该转很难确定的，所以不能标准化。陈海啸指出，分级诊疗更适合诊断明确的慢性病，患者从大医院转下来在基层医院康复。急诊和不能确定病情的初诊患者不适合在基层首诊。
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温州医科大学附属第一医院院长陈肖鸣则表示，由于报销的差异化，可能会出现患者集中在基层医院开转诊证明问题，造成拥堵和病情耽误，激化医患矛盾。他还指出了浙江省分级诊疗的另一个问题，即无法解决户口在异地的流动人口的就医问题。陈肖鸣举例：“一个在温州打工的宁波人，要在温州看病，是不是得先到宁波户籍所在的乡镇卫生院开转诊证明呢？”这对温州数量庞大的外来人口是有失公平的。《意见》中只提到“差别化设置跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例”，并没有关于异地就医的表述。宁波大学医学院附属医院院长麦一峰表示，在试点阶段，这个问题显然无法解决，政策还没有细化到这样的程度。
制度牵绊
近期，《人民日报》发表评论：现在各地推行的分级诊疗，更多的是因为大医院人满为患，新农合、医保基金不堪重负，而不是患者自发改变习惯到基层去就医。如此被“逼”出来的改革，虽是大势所趋，却难免有“硬上弓”之嫌，很难让患者心服口服地去基层首诊。在这种情况下，各地通过医保杠杆“限治病种”等办法，让患者在基层首诊，难免让人担心：基层有没有首诊能力？病种成千上万，基层医生能识别吗？万一误诊怎么办？这些问题都是无法回避的。
, 百拇医药
“基层医疗机构发展水平不一样，建设不标准、治疗不规范现象很多，有些条件很差的医院不具备分诊能力，强制的行政命令效果不见得好。参加分级诊疗试点的地区，医院人员、设备等能力要达到一定标准。”陈肖鸣对《中国医院院长》记者说。
陈肖鸣表示，分级诊疗涉及收费、转诊、社保、物价、人才、乡镇卫生建设等一系列问题，解决需要明确顶层设计，医改若单点突破很难成功。“看病难在浙江省有所缓解。新形势下如何发挥城乡医疗资源的充分利用，需要整体的解决方案。浙江省医改多是单点突破，从某一项改革着手，不符合全面深化改革的要求。”
《人民日报》的观点和陈肖鸣类似：如果分级诊疗制度单兵突进，硬性地靠行政手段改变患者的就医习惯，而没有关键性的配套措施，强制首诊很可能遭遇重重阻力，甚至激化目前已较紧张的医患关系。
陈海啸看来，在现有条件下，浙江省已经想了所有能想的办法。省市级医院帮扶基层医院，让人才走下去，在短期内是有效的。乡镇卫生院定点培训、规范化培训，在中期也是有效的。长期来看，有效的方法一是要改变患者的医学知识和就医习惯，二是让医院立足于自我培养人才。“上级医院派医生下去成本是很高的。大医院医生培养面向专科方向，旨在解决疑难重症，长期下去工作是资源浪费，也会荒废自身技术。”陈海啸说：“政府应加强信息系统建设，利用远程医疗、移动医疗和信息技术弥补基层力量不足。”
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麦一峰也持同样的观点，大医院帮扶不能解决根本问题。国家层面要建设不同层级医生队伍培养体系，可以借鉴师范大学定向培养老师的方式，政府出资培养毕业后可以到基层工作的医生。麦一峰说：“提高基层医生待遇，制定能提高医生工作积极性的绩效考核非常关键。基层医生拿着固定而微薄的工资，难免推诿患者。浙江省已经在推动基层绩效考核的变革。”
改变患者就医习惯不是短期可以完成的，加强基层医疗机构服务能力也不是短期能完成的，在重重困难面前，浙江省高调启动分级诊疗，方向无疑正确，未来会达到什么样的效果，现在实难预测。
“编制、职称、行政级别，这些固化的计划经济产物已经给我们深刻的教训。要把健康当作产业来做，该什么时候建设基层医院，该怎样激发它们的活力，政策制定者要走下来看看，到县医院看看，到乡镇卫生院看看，而不是只在北京看，在上海看。” 陈肖鸣说。, 百拇医药(刘文生)
陈海啸进一步分析，对于向下转患者的医生，转100个可能不会有问题，可是一辈子要转10万个的话就肯定会出现问题。漏诊、诊疗不当、判断失误，转诊患者一旦发生意外，风险谁来承担。出于这样的担忧，医生可能不愿意把患者转下去。
据了解，按照《浙江省分级诊疗服务规范》的规定，首诊之后，可以向上级医疗机构转诊的病例，需符合临床各科急危重症、不能确诊的疑难复杂病例等六条标准。向下级转诊也有六条标准。有分析指出，疾病不能分级，如哪些是大病那些是小病，哪些该转哪些不该转很难确定的，所以不能标准化。陈海啸指出，分级诊疗更适合诊断明确的慢性病，患者从大医院转下来在基层医院康复。急诊和不能确定病情的初诊患者不适合在基层首诊。
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温州医科大学附属第一医院院长陈肖鸣则表示，由于报销的差异化，可能会出现患者集中在基层医院开转诊证明问题，造成拥堵和病情耽误，激化医患矛盾。他还指出了浙江省分级诊疗的另一个问题，即无法解决户口在异地的流动人口的就医问题。陈肖鸣举例：“一个在温州打工的宁波人，要在温州看病，是不是得先到宁波户籍所在的乡镇卫生院开转诊证明呢？”这对温州数量庞大的外来人口是有失公平的。《意见》中只提到“差别化设置跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例”，并没有关于异地就医的表述。宁波大学医学院附属医院院长麦一峰表示，在试点阶段，这个问题显然无法解决，政策还没有细化到这样的程度。
制度牵绊
近期，《人民日报》发表评论：现在各地推行的分级诊疗，更多的是因为大医院人满为患，新农合、医保基金不堪重负，而不是患者自发改变习惯到基层去就医。如此被“逼”出来的改革，虽是大势所趋，却难免有“硬上弓”之嫌，很难让患者心服口服地去基层首诊。在这种情况下，各地通过医保杠杆“限治病种”等办法，让患者在基层首诊，难免让人担心：基层有没有首诊能力？病种成千上万，基层医生能识别吗？万一误诊怎么办？这些问题都是无法回避的。
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“基层医疗机构发展水平不一样，建设不标准、治疗不规范现象很多，有些条件很差的医院不具备分诊能力，强制的行政命令效果不见得好。参加分级诊疗试点的地区，医院人员、设备等能力要达到一定标准。”陈肖鸣对《中国医院院长》记者说。
陈肖鸣表示，分级诊疗涉及收费、转诊、社保、物价、人才、乡镇卫生建设等一系列问题，解决需要明确顶层设计，医改若单点突破很难成功。“看病难在浙江省有所缓解。新形势下如何发挥城乡医疗资源的充分利用，需要整体的解决方案。浙江省医改多是单点突破，从某一项改革着手，不符合全面深化改革的要求。”
《人民日报》的观点和陈肖鸣类似：如果分级诊疗制度单兵突进，硬性地靠行政手段改变患者的就医习惯，而没有关键性的配套措施，强制首诊很可能遭遇重重阻力，甚至激化目前已较紧张的医患关系。
陈海啸看来，在现有条件下，浙江省已经想了所有能想的办法。省市级医院帮扶基层医院，让人才走下去，在短期内是有效的。乡镇卫生院定点培训、规范化培训，在中期也是有效的。长期来看，有效的方法一是要改变患者的医学知识和就医习惯，二是让医院立足于自我培养人才。“上级医院派医生下去成本是很高的。大医院医生培养面向专科方向，旨在解决疑难重症，长期下去工作是资源浪费，也会荒废自身技术。”陈海啸说：“政府应加强信息系统建设，利用远程医疗、移动医疗和信息技术弥补基层力量不足。”
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麦一峰也持同样的观点，大医院帮扶不能解决根本问题。国家层面要建设不同层级医生队伍培养体系，可以借鉴师范大学定向培养老师的方式，政府出资培养毕业后可以到基层工作的医生。麦一峰说：“提高基层医生待遇，制定能提高医生工作积极性的绩效考核非常关键。基层医生拿着固定而微薄的工资，难免推诿患者。浙江省已经在推动基层绩效考核的变革。”
改变患者就医习惯不是短期可以完成的，加强基层医疗机构服务能力也不是短期能完成的，在重重困难面前，浙江省高调启动分级诊疗，方向无疑正确，未来会达到什么样的效果，现在实难预测。
“编制、职称、行政级别，这些固化的计划经济产物已经给我们深刻的教训。要把健康当作产业来做，该什么时候建设基层医院，该怎样激发它们的活力，政策制定者要走下来看看，到县医院看看，到乡镇卫生院看看，而不是只在北京看，在上海看。” 陈肖鸣说。, 百拇医药(刘文生)