分级诊疗浙江篇：困境突围(1)
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分级诊疗，浙江省又走在了前头。
2014年10月底开始，浙江省将分批启动全省分级诊疗试点。按照要求，10月底，淳安县、宁波市北仑区、宁海县等8个率先纳入试点的县(市、区)居民在看病就诊时，须到当地基层医疗机构首诊。到明年3月，将会有24个县(市、区)参与试点。
2014年7月，浙江省人民政府办公厅印发《关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》(以下简称《意见》)。根据《意见》，试点地区施行分级诊疗后，将调整门诊、住院和重大疾病报销政策；差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，执行不同等级医疗机构不同起付标准的住院起付线标准等。同时，通过设定不同等级医疗机构的医疗服务价格，使不同等级医疗机构的医疗服务价格保持适当差距，引导患者分流就诊。而对于转诊患者，则采用累计起付线政策。
同月，浙江省卫生计生委会同浙江省人力社保厅、省发改委、省财政厅、省物价局联合制定了《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》(以下简称《方案》)，面向全社会征求意见。《方案》规划了详细的试点时间和步骤，即从2014年7月到2016年3月，逐步实现准备、运行到评估、完善的试点任务，为大规模推广积累经验。《方案》还提出浙江省将通过建立各级医疗机构之间的便捷转诊通道，控制县外转诊比例，力争2015年底前实现县域内就诊率达到90%左右的目标。
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浙江省试图通过医保差异化支付这一主要手段来推进分级诊疗。然而如何让基层医疗机构的服务能力得到百姓的认可，则是检验分级诊疗成功与否的核心问题。
厚积薄发
“试点才刚刚起步，效果怎么样，现在还无法评估。我们只能一边试点、一边总结、一边推广。可以肯定的是，想要在全省建立起分级诊疗制度，还需要很长的时间。”浙江省卫生计生委医政医管处副处长孙建伟对《中国医院院长》记者如是说。分级诊疗的建立是一项长期工程，前期的准备工作尤其重要。
《方案》明确表示，先行试点对象是当地医院已经与省市级三级甲等医院开展紧密型合作办医的县(市、区)。孙建伟介绍，试点县的选择都是经过前期铺垫和慎重考虑的，“这些县都有很好的基础”。2014年10月底拟启动的8个县及2015年3月底将启动的16个县中，经2013年实施的“城市优质医疗资源下沉”政策后，每个县内均有数家医疗机构与上级医院建立了紧密合作关系。
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从2013年初，浙江省就开始大力推动医疗设备和医学人才“双下沉”。资源下沉的方式是通过城市省市级三甲医院对口帮扶县级医院，建立紧密型合作办医关系。截至目前，浙江全省已有54家省、市级医院与68家县级医院建立联系。
“这种帮扶是有实质内容的。”孙建伟说：“紧密型合作关系是指通过签订协议，明确双方的责任和义务，省市级医院派院长和科主任下去，具体帮扶哪些科室，帮扶多长时间，期限内把这个科室打造成什么级别的重点学科，都有明确的协议，都写在文本里。” 孙建伟进一步解释，这种合作完全理清了双方的利益关系，下级医院每年支付3%的业务收入给上级医院作为管理费，上级医院派下去的医生也由下级医院承担劳务费。县级医院支出的管理费和劳务费，再由省政府成立的专项基金下拨到县级政府而补助给医院。
同时，上级医院和乡镇卫生院、社区服务中心的联系也基本实现常态化。通过向下输入技术、人才、管理，建立双向转诊关系，基层医生队伍的水平也得到了提高。针对基层技术力量薄弱的现状，浙江省还以县为单位，依托县人民医院或县中医院建立了医学检验、影像、心电、消毒供应、慢性病管理等142个中心，逐步实现资源和信息共享。
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目前，浙江省已投入62.5亿元对乡镇基层卫生服务中心进行标准化建设改造。从2012年起，还在全省推行了“健康守门人”制度，按每1000？1500服务人口配备1名社区责任医生，同时配备社区护士、妇保、儿保医生和联络员等。
事实上，早在2006年，浙江就在全省推广“责任医生”制度。孙建伟介绍，责任医生的推出是由于基层全科医生的极度匮乏。与全科医生不同，责任医生多来自临床，经过规范化培训后担当全科医生。经过多年的深耕，这些进村入户、上门服务的责任医生所提供的医疗服务从以往的间断型转向连续型，他们所需要掌握的医学知识也从单科转向全科。2012年，原浙江省卫生厅出台《关于推行全科医生签约服务工作的指导意见》，提出“从2012年起，在全省推行全科医生签约服务模式，建立相对稳定的契约服务关系，逐步建立全科医生签约服务、社区首诊、双向转诊等工作机制，至2015年，逐步覆盖至全体居民”。到目前为止，已有76个县(市、区)的2792家基层医疗卫生机构开展全科医生签约服务，签约人数达408万人。
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根据对浙江全省开展优质医疗资源下沉的医院调查显示，与2011年相比，与城市医院合作的县级医院2013年业务总收入增加了78.69%，门急诊人次增加了50.35%，出院人次增加了90.14%。
分级困顿
基层医疗机构能力提升后，浙江省有底气把分级诊疗付诸实践，主要手段是依靠经济杠杆的调节作用。“因为试点地区不同，医保报销的差距也不同，但会保持一个阶梯式的价格趋势。”据浙江省人力社保厅医疗保险处相关负责人介绍，未经转诊患者自行支付的费用，将比转诊患者高出10%～20%。
“医保支付差额太大会影响公平，太小了又达不到理想效果。”浙江省台州医院院长陈海啸说。部分人群的就医习惯和对基层医疗机构的不信任并不会因为医保差额支付而有所改变。业内人士认为，在城市医院自费医疗如此普遍的情况下，经济杠杆或难发挥太大作用。有人建议，实行不经基层首诊到大医院看病不予报销或干脆不予治疗的政策。对此，孙建伟表示，浙江省医改一向以稳妥为主，新政只有得到社会的支持才可以推广，激进的做法只能适得其反。“经济杠杆的作用，更多是在改变和培养患者就医习惯。”, 百拇医药(刘文生)