分级诊疗狂飙突进
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2014年医改留给人们最鲜明的印象，无疑是分级诊疗。从中央到地方，从年初到年尾，有关分级诊疗的政策文件频出，分级诊疗成为了一个热得发烫的医改“热词”。
2014年10月9日，国家卫生计生委召开例行发布会，宣布正在起草分级诊疗制度相关文件，将逐步建立适合现时国情的分级诊疗制度。
在此前后，各地分级诊疗政策扎堆出台。7月，黑龙江省卫生计生委印发《关于分级诊疗的指导意见》；8月，浙江省正式发布《分级诊疗试点工作实施方案》、《分级诊疗服务规范(试行)》；9月，四川省出台《关于建立完善分级诊疗制度的意见》；10月，湖北省卫生计生委出台《关于分级诊疗试点工作的指导意见》；11月28日，甘肃省卫生计生委正式印发《分级诊疗工作实施方案》？？
箭在弦上不得不发
分级诊疗并非新事。早在上世纪 80年代中期以前，由于医疗保障机制落后，我国一直实施严格的分级诊疗制度，城镇职工在定点医院就诊才能回单位报销，而在农村基层形成了由县医院、公社卫生院(医院)和生产大队卫生所、生产队卫生室等构成的三级卫生服务网络。
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然而，改革开放后，伴随我国经济体制改革的推进，就医秩序逐步紊乱，20世纪90年代中期之后，我国原有的分级诊疗制度开始不断瓦解。随着医疗保险制度的建立，医疗服务体系的改革，群众医疗需求的不断提高，城市大医院向所有患者放开，不再受医保限制，患者可随意跨区域选择医疗机构，出现了“全国人民奔协和”的就医怪相。
于是，“三甲医院人满为患，基层社区门可罗雀”成为了多年来我国医疗卫生系统的一种常态。怎么让医疗需求与医疗资源的匹配更为合理？新医改以来，“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”成为了提倡的就医模式，也被视为缓解看病难的“良方”。
然而，近些年来，我国“低水平、广覆盖”的基本医疗保险体系飞速发展。由于医保和医疗体系的改革没跟上，医疗费用控制没有做好，导致医疗费用增长厉害。同时，新医改以来，政府在“强基层”方面做了很多工作，但大医院人满为患，基层医疗资源大量闲置的情况并没有发生根本性转变。在缺乏有效分级诊疗制度的情况下，政府增加投入和医疗保险扩面所释放的医疗需求，主要由大医院承担，进一步加剧了大医院人满为患的问题。
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在这样的背景下，2012年以来，为解决患者在大医院扎堆，基层医疗机构衰退萎缩等状况，国家把重建完善分级诊疗模式作为了公立医院改革的重要内容。同样，十八届三中全会后，医改进一步强调分级诊疗，就是要解决新的看病难、看病贵问题，并以尽可能低的社会成本保障老百姓健康。
有专家指出，如果没有分级诊疗，我国的看病难、看病贵问题可能永远解决不了。分级诊疗，看似是一个解决就医秩序的问题，其实被政府视为医疗体制深层次众多矛盾在就医秩序上的一个集中体现。通过分级诊疗，让大医院的普通门诊患者转到基层医院，让压床的患者转到康复、护理医院，就可以腾出医生的精力和床位收治疑难危重患者，满足更需要的人。按照病情的轻重缓急选择合适的医院进行治疗，看病费用也会更合理。
多种难题亟待解决
分级诊疗看起来很美。“基层首诊、双向转诊”，这是一个堪称完美的设计方案：在“分级诊疗”的指挥棒下，各级医疗机构有明确的诊疗责任，各司其职。首诊留在基层，疑难重症转给大医院，“扎堆”大医院看病的现象会魔法般消失，看病也不会那么贵了。
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然而，这看上去非常完美的方案在现实中却遭遇了不少问题。
长期以来，我国医疗资源配置处于严重失衡状态，人们习惯去大医院看病，不喜欢在基层看病，害怕基层没有好医生而耽误了病情。“分级诊疗制度在理论设计上很好，如何落实到位，道路还很漫长。”武汉同济医院党委书记陈安民说，真正阻碍分级诊疗的，还是基层医院人才匮乏。他认为，分级诊疗要落到实处，人才是关键。
基层医院人才的匮乏确实是现阶段实行分级诊疗制度的“短板”。在基层医院，尤其是社区和乡镇医院，往往遭遇人才荒，其具体表现于两个方面：一是因为工作条件差、薪酬低，招不来、留不住人才；二是基层医院整体水平不高，临床经验匮乏，做个小小的手术都需请“外援”。
如何补齐这块短板，首当其冲是要解决一个“钱”的问题，即加大地方财政投入，改善基层医院医疗条件，提高医生薪酬待遇，让基层医院的医生生活体面、干得有尊严。其次要加强合格的全科医生队伍建设。在发达国家，分级诊疗制度的实现，靠的是一支强大的全科医生队伍。
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近几年，国家不断完善基层硬件，加强基层全科医生培训。然而，更应该看到的是，建设合格的全科医生队伍，不仅要培训，还要让花大力气培训的合格全科医生，愿意去基层并留在基层安心看病，这才是问题关键所在。一个很典型的例子是，有一年上海打算为基层招考200名全科医师，结果报名的只有80人。如此对医生都没有吸引力的基层，自然也留不住患者。
基层医疗能力匮乏让其难以吸引患者的同时，大医院所面临的处境却是，希望吸引到更多的患者来就医。
有位院长这样表示：“患者多了，院长虽然脑袋大，但心里乐，因为这是收入的来源，是维持医院发展的经费。没有患者的时候院长更头疼。”
造成这一现象的根本原因还是体制机制的问题。这位院长说，“我也希望像国外那样，患者少一点，安安静静，每天踏踏实实好好看几个患者，多好啊。但是费用怎么解决？所以，患者来，院长高兴，科室高兴，这是机制驱使下的结果。”
采访中，多位专家表示，目前的价格政策和医保政策对分级诊疗的引导支持力度还不足。同时有专家指出，近年来运行的“医联体”出现了一个共性的问题，双向转诊多数只有“向上转”而鲜有“向下转”，基层向大医院转诊患者多，但大医院向基层转诊患者少且难。而这其中一个原因是大医院的药品品种更多，转到基层医院可能没有某种药品，在术后感染控制等护理方面也存在差异。, http://www.100md.com(杨晓慧 许定河)