循证医学真的正面临危机？(3)
实现真正循证医学的行动
为实现真正的循证医学，有关各方必须积极主动，坚持不懈。患者(对他们的照护是循证医学存在的理由)必须主动要求提供更好的证据，要求更好的表达和解释证据的方式，要求证据的应用更个体化，符合自己的条件和干预目标48。目前已有一些较好的实践模式。以关节炎为例，一些患者组织已经工作了30多年，它们倡导重视患者感受和以患者为中心的服务模式，它们的工作影响了评估疗效时结局指标的选择49。患者的参与也改变了数个NICE指南(如银屑病)中干预目标关注的重点50。
第三方咨询和倡导组织，如英国消费者协会(www.which.co.uk)、Picker协会(www.pickereurope. o r g )和感知科学组织(w w w . senseabout science.org)，在公众教育和正确使用证据的讨论中发挥了重要作用。James Lind联盟(www. lindalliance.org) 则把患者、保健人员和医生组织起来，共同确定需要优先研究的问题。但是，这些团体必须尽可能地独立于既得利益集团，并警惕捆绑式资助的不良影响。
, http://www.100md.com
改变遵循规范型的培训
证据评价能力，包括基本计算能力、电子数据库检索能力和构建临床问题的能力，是实施循证医学的先决条件6。但是重要的是，医生应该能够把这些能力应用到真实的案例之中51。
现有教学材料过多使用了示意的虚构的场景，简化的假设的病例取代了真实的患者，这样做的目的是为了便于在规范化的临床实践过程中使用评分表、决策树和操作路径。实际上，一旦学生学会了基本规则并积累了一定的经验，就应该鼓励他们在门诊或病房尝试用直觉的方式进行推理，然后用正规的循证方法检查、解释和沟通有关诊断和治疗决策的事宜，而不是关注教科书里那些近乎理想化的案例43。必须教会他们如何利用适当的决策辅助工具52与患者讨论研究证据和临床决策中的各种不确定性，以及如何根据患者的个人需要、条件和偏好调整自己的做法39。
同样地，教学课程设置也需要革新，继续教育不仅仅是为了更新证据。同行观察和评议、深入的小组个案讨论(可邀请愿意分享自己患病经历、决策选择和选择理由的患者参与)以及与专业人士的持续交流，可以帮助医生训练和维持在实践中运用循证医学应对有关挑战的能力53。但是，如何系统地应用教育学理论、认知心理学、信息学和执行科学，做好临床一线的个体化决策54，在实际医学教育中很少涉及。
, 百拇医药
提供不但可信而且可用的证据
实施真正的循证医学，产生证据和总结证据的研究者必须充分了解证据潜在使用者的需求。那些方法学上可靠但现实中不可用的冗长的耗费资源的综述，往往无助于决策，不会给人以启迪，因此也不会发挥任何作用55。最近一项有关糖尿病危险评分的系统综述显示，大部分原始研究者首要关注的是如何从学术上提高评分系统的预测值，但很少或根本没有思考过他们的研究成果如何使用？给谁使用？以及为什么使用？也没有想过评分系统判为“高风险”时对人们有什么影响和用途56。
证据使用者包括具有不同统计知识背景的医生和患者，他们中的许多人少有时间和兴趣阅读那些艰涩难懂的文献41。提供证据应采用多种不同的简单有效的方法，如针对非信息专业人员的、简单的、以非专业语言撰写的证据概要(可参考NICE的做法)、可视化数据57、信息图52、选择网格58和其他辅助决策工具59。而且，应定期推出新的证据，并广泛宣传和推广。然而，目前仅有一小部分证据的提供采用了这些简单易懂的形式，而且很少医生知道这些辅助决策工具存在。
, http://www.100md.com
出版者必须提高研究发表标准
上述问题促使研究发表标准的提高势在必行。医学杂志曾呼吁放弃容易误导的P值，改用更有意义的可信区间60。现在他们应对作者提出更高的要求，以提高证据的可用性，尤其应要求研究结果以一种有利于个性化沟通的方式来表达。
如上所述，真正的循证医学强调，既要知道如何遵循指南，更应知道何时应放弃或超越指南。因此，指南制作者应明确指出个人判断和知情协商式决策的必要性。例如，就美国心脏病学会最新的胆固醇水平控制指南61，JAMA从务实和患者的角度出发，发表评论，指出应如何应用这个指南以及什么情况下应摒弃指南，该文章还特别提供了一个支持与患者在线交流的可视化工具。该评论还指出：“衡量绩效的指标不应是患者中服用他汀类药物的百分比，应该是符合治疗条件的患者中参与有关决策过程的比例62”。这一理念值得广泛推广。
研究必须跨越利益冲突的障碍
, 百拇医药
为了支持真正的循证医学，特别是为保证决策者、医生和公众对医学研究和基于研究证据制定的指南的充分信任63，进行研究和制定指南时必须显示出高度的诚信。因此，国家有关机构对医学研究的独立资助至关重要，以控制利益集团对科学研究和指南制定的影响。
亟待更宽阔和更具想象力的研究
真正的循证医学的研究议程远远不局限于证据的收集、总结和评价，还应包括一系列其他相关支撑领域的研究。例如对患者患病经历的研究，又如对不同条件和不同环境下实际临床活动规律的研究，此类研究也会得益于探索医疗活动内在逻辑的定性研究，后者的目的在于寻找优质服务里那些与证据应用互补的因素64。
我们需要更好地理解临床医生和患者是如何发现、解释和评价研究证据的(也许首先应该了解认知心理学方面的文献)；如果这些环节渗入了临床沟通、探索诊断和决策协商等活动，我们需要研究它们是怎么渗入的54。同时，我们需要对临床实践中低程式化的部分进行更深入的研究，如直觉和启发式推理，以及研究证据怎样才能纳入这样的推理活动43。
关于生产和提供可用性的证据，我们需要研究如何在高质量的系统综述和简单实用的快速综述之间取得平衡，后者的优势在于及时、简单、可及，不足之处是缺乏深度和细节65。同理，我们需要研究在开发指南时如何以及在什么情况下可以牺牲细节以换取简明。我们需要开发这样的决策辅助工具，它们可以帮助医生和患者确定治疗目标，有利于提出和回答有关证据质量和完整性的问题，有利于提高对益处和害处的理解以及对适用条件的把握。我们也需要提高这些以及其他决策辅助工具(如模型、评分、方程等)的效能和易用性，包括运用这些工具时对用户在认知、社会和时间方面的要求以及对医疗卫生服务机构和系统在资源方面的要求。, http://www.100md.com(Trisha Greenhalgh Jeremy Howick Neal Mas)
为实现真正的循证医学，有关各方必须积极主动，坚持不懈。患者(对他们的照护是循证医学存在的理由)必须主动要求提供更好的证据，要求更好的表达和解释证据的方式，要求证据的应用更个体化，符合自己的条件和干预目标48。目前已有一些较好的实践模式。以关节炎为例，一些患者组织已经工作了30多年，它们倡导重视患者感受和以患者为中心的服务模式，它们的工作影响了评估疗效时结局指标的选择49。患者的参与也改变了数个NICE指南(如银屑病)中干预目标关注的重点50。
第三方咨询和倡导组织，如英国消费者协会(www.which.co.uk)、Picker协会(www.pickereurope. o r g )和感知科学组织(w w w . senseabout science.org)，在公众教育和正确使用证据的讨论中发挥了重要作用。James Lind联盟(www. lindalliance.org) 则把患者、保健人员和医生组织起来，共同确定需要优先研究的问题。但是，这些团体必须尽可能地独立于既得利益集团，并警惕捆绑式资助的不良影响。
, http://www.100md.com
改变遵循规范型的培训
证据评价能力，包括基本计算能力、电子数据库检索能力和构建临床问题的能力，是实施循证医学的先决条件6。但是重要的是，医生应该能够把这些能力应用到真实的案例之中51。
现有教学材料过多使用了示意的虚构的场景，简化的假设的病例取代了真实的患者，这样做的目的是为了便于在规范化的临床实践过程中使用评分表、决策树和操作路径。实际上，一旦学生学会了基本规则并积累了一定的经验，就应该鼓励他们在门诊或病房尝试用直觉的方式进行推理，然后用正规的循证方法检查、解释和沟通有关诊断和治疗决策的事宜，而不是关注教科书里那些近乎理想化的案例43。必须教会他们如何利用适当的决策辅助工具52与患者讨论研究证据和临床决策中的各种不确定性，以及如何根据患者的个人需要、条件和偏好调整自己的做法39。
同样地，教学课程设置也需要革新，继续教育不仅仅是为了更新证据。同行观察和评议、深入的小组个案讨论(可邀请愿意分享自己患病经历、决策选择和选择理由的患者参与)以及与专业人士的持续交流，可以帮助医生训练和维持在实践中运用循证医学应对有关挑战的能力53。但是，如何系统地应用教育学理论、认知心理学、信息学和执行科学，做好临床一线的个体化决策54，在实际医学教育中很少涉及。
, 百拇医药
提供不但可信而且可用的证据
实施真正的循证医学，产生证据和总结证据的研究者必须充分了解证据潜在使用者的需求。那些方法学上可靠但现实中不可用的冗长的耗费资源的综述，往往无助于决策，不会给人以启迪，因此也不会发挥任何作用55。最近一项有关糖尿病危险评分的系统综述显示，大部分原始研究者首要关注的是如何从学术上提高评分系统的预测值，但很少或根本没有思考过他们的研究成果如何使用？给谁使用？以及为什么使用？也没有想过评分系统判为“高风险”时对人们有什么影响和用途56。
证据使用者包括具有不同统计知识背景的医生和患者，他们中的许多人少有时间和兴趣阅读那些艰涩难懂的文献41。提供证据应采用多种不同的简单有效的方法，如针对非信息专业人员的、简单的、以非专业语言撰写的证据概要(可参考NICE的做法)、可视化数据57、信息图52、选择网格58和其他辅助决策工具59。而且，应定期推出新的证据，并广泛宣传和推广。然而，目前仅有一小部分证据的提供采用了这些简单易懂的形式，而且很少医生知道这些辅助决策工具存在。
, http://www.100md.com
出版者必须提高研究发表标准
上述问题促使研究发表标准的提高势在必行。医学杂志曾呼吁放弃容易误导的P值，改用更有意义的可信区间60。现在他们应对作者提出更高的要求，以提高证据的可用性，尤其应要求研究结果以一种有利于个性化沟通的方式来表达。
如上所述，真正的循证医学强调，既要知道如何遵循指南，更应知道何时应放弃或超越指南。因此，指南制作者应明确指出个人判断和知情协商式决策的必要性。例如，就美国心脏病学会最新的胆固醇水平控制指南61，JAMA从务实和患者的角度出发，发表评论，指出应如何应用这个指南以及什么情况下应摒弃指南，该文章还特别提供了一个支持与患者在线交流的可视化工具。该评论还指出：“衡量绩效的指标不应是患者中服用他汀类药物的百分比，应该是符合治疗条件的患者中参与有关决策过程的比例62”。这一理念值得广泛推广。
研究必须跨越利益冲突的障碍
, 百拇医药
为了支持真正的循证医学，特别是为保证决策者、医生和公众对医学研究和基于研究证据制定的指南的充分信任63，进行研究和制定指南时必须显示出高度的诚信。因此，国家有关机构对医学研究的独立资助至关重要，以控制利益集团对科学研究和指南制定的影响。
亟待更宽阔和更具想象力的研究
真正的循证医学的研究议程远远不局限于证据的收集、总结和评价，还应包括一系列其他相关支撑领域的研究。例如对患者患病经历的研究，又如对不同条件和不同环境下实际临床活动规律的研究，此类研究也会得益于探索医疗活动内在逻辑的定性研究，后者的目的在于寻找优质服务里那些与证据应用互补的因素64。
我们需要更好地理解临床医生和患者是如何发现、解释和评价研究证据的(也许首先应该了解认知心理学方面的文献)；如果这些环节渗入了临床沟通、探索诊断和决策协商等活动，我们需要研究它们是怎么渗入的54。同时，我们需要对临床实践中低程式化的部分进行更深入的研究，如直觉和启发式推理，以及研究证据怎样才能纳入这样的推理活动43。
关于生产和提供可用性的证据，我们需要研究如何在高质量的系统综述和简单实用的快速综述之间取得平衡，后者的优势在于及时、简单、可及，不足之处是缺乏深度和细节65。同理，我们需要研究在开发指南时如何以及在什么情况下可以牺牲细节以换取简明。我们需要开发这样的决策辅助工具，它们可以帮助医生和患者确定治疗目标，有利于提出和回答有关证据质量和完整性的问题，有利于提高对益处和害处的理解以及对适用条件的把握。我们也需要提高这些以及其他决策辅助工具(如模型、评分、方程等)的效能和易用性，包括运用这些工具时对用户在认知、社会和时间方面的要求以及对医疗卫生服务机构和系统在资源方面的要求。, http://www.100md.com(Trisha Greenhalgh Jeremy Howick Neal Mas)