药品供应体系“非改不可”(1)
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日前，中国社会科学院研究生院与社会科学文献出版社共同发布了《中国医药卫生体制改革报告》(2014-2015)，俗称医改“蓝皮书”。该报告的调研数据显示，2009年新医改以来，我国医疗卫生的投入产出比较低。
造成投入产出比低的三大主因，“蓝皮书”归结为药品供应体系问题，医生事业单位身份、执业制度和薪酬制度问题，以及基层医疗机构的行政化管制问题。蓝皮书认为“最严重的是药品采购和价格管制所导致的药品供应体系问题，其权重约占70%；医生执业问题和基层医疗机构的问题次之，权重分别占约15%”。
直面问题
从投入来看，2014年6月，财政部副部长、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室副主任王保安在公开发言中表示，2009-2013年，全国财政医疗卫生支出累计30 682亿元，年均增幅24.4%。
, 百拇医药 数据显示，2009-2012年，国家财政对医疗卫生累计投入已达到2.24万亿元，而2014年支出首次超过1万亿元。王保安强调：“如果是同口径的对比，我国的医疗卫生支出占财政支出的比例在12.5%左右，这个比例不仅高于希腊、瑞士等发达国家，也高于俄罗斯、巴西、南非等金砖国家。”
对卫生产出的考量，“蓝皮书”主要以居民个人卫生支出情况为依据。卫生统计数据显示，我国个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，但从实际支出金额看，2012年我国个人卫生支出的金额相比2008年增加了64.31%。
卫生总费用支出构成及同期CPI较上一年的增长情况(2009-2012年)(表1)也显示，政府、社会和个人三方中任何一方卫生支出的涨幅都远远超过物价的。
“蓝皮书”分析认为，个人的卫生支出金额大幅上涨，政府对医疗卫生的巨大投入并没有减轻个人的直接负担，造成老百姓对政府的大量投入“没感觉”。
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但中国新医改工程之浩大，投入之巨多，一直受到国际卫生界高度关注。2012年，国际权威医学杂志《柳叶刀》曾出版中国专刊。该专刊曾指出，中国需要对每一层级政府部门设定的改革目标考核从投入指标转变为产出指标，以及比产出指标更好的结果指标，包括提高健康状况、提升服务质量、增强患者满意度、减轻患者经济负担等。“建议中国增加投入但增长幅度应适当放缓，为医疗卫生体系提高政策适应能力留出空间，以便将卫生资源转化为具有成本—效果的服务。”
2014年11月，国务院医改办启动县级公立医院综合改革试点专项督查工作，即为对该建议的呼应。据悉，医改督查组针对29个省市县级公立医院改革的调研报告已于2014年年底起草完成。
系统析因
“蓝皮书”分析卫生投入产出比低下的原因时，首先归咎于政府管制下的药品供应体系，包括省级药品集中招标采购政策、公立医疗机构药品加价率管制政策以及对采购主体医院不得“二次议价”的限制政策。
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作为该报告主编之一的社科院研究生院文学国教授，以及北京大学国家发展研究院刘国恩教授等详细分析了这“三大政策”是如何颠覆正常的市场规则，让公开的价格竞争机制失灵，并导致药品生产经营企业不得不采用“高定价、大回扣”的竞争策略。
“蓝皮书”指出，尽管曾有媒体曝光药价虚高程度惊人、医务人员收受回扣的事件，但曝光的密度远不及“三大政策”实施前。蓝皮书总结，“正因为不得‘二次议价’的明令，导致了市场自发的对药品供应系统的监督净化功能无法发挥作用”。
“2006年以前，在允许‘二次议价’的情况下，各地的纪检监察机构收到了不少检举药品供应商行贿、医生和院长收回扣的材料，市场自发的监督约束机制使大量的药品供应商、医生和院长都受到了法律的制裁。监督制约机制在这个时候之所以能发挥作用，是因为当时不受省级集采、加成控制/零加成的政策影响。‘回扣’这一违法行为不但损害了守法医生和守法企业的正当利益，让他们有举报监督的动力，而且‘回扣’必然抬高药品交易价格，让他们有举报的依据”。蓝皮书如是论述了医院作为采购主体享有议价权的重要性。
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我国公立医院药品集中采购政策最早的设计者之一李宪法曾向《中国医院院长》表示，药品集中招标采购制度自2001年左右在全国铺开之后，经历了“强调市场化”到“以政府为主导”的转变，渐而政府直接参与并包办了医疗机构的药品集中招标采购活动。李宪法说：“政策的演变很令人遗憾!”他当时解释，2007年以后，集采政策变成地方政府的入市限价，以降价和纠风为主要目的。
但显然，降价和纠风的目标都没能实现。“蓝皮书”指出，尽管医疗机构的药品加价率处于管制下，甚至被取消，但患者绝对的药费支出却不降反升。
蓝皮书犀利地指出，各省卫生行政部门与药品采购没有直接的经济利益关系，既不采购药品、也不付款，不是招标行为，但却主导药品集中招标采购，属于“只招不采”，违反了《中华人民共和国招标投标法》。
《中华人民共和国招标投标法》第二章第九条规定：招标人应当有进行招标项目的相关资金或者资金来源已经落实，并应当在招标文件中如实载明。这说明招标人必须是付款者，且与招标项目有直接的利益关系，即谁付款、谁采购，谁就是招标人。
“现行的省级药品集中采购平台仅是确定药品进入公立医疗机构的资格和价格，从不采购药品，也不付款，不是采购行为，也不是招标行为，而是不折不扣的行政审批行为”。允许“二次议价”，还原公立医院作为采购主体应有的权力，在公开博弈行为中压缩药品流通环节的行政成本，这是蓝皮书对改革药品供应体系给出的最大建议。
造成新医改投入产出比低的另外两大主因(权重分别占约15%)——医生身份束缚问题和基层医疗机构的行政化管制问题。蓝皮书直言，尽管新医改以来，以“强基层”为重要工作原则，政府将大量的资金投向基层，但以“财政养医”的方式却未能遵循医生的职业规律，事业单位的薪酬制度让优秀医生的劳动和技术价值得不到体现；事业单位人事制度缺乏优胜劣汰的机制，效率低下。, 百拇医药(黄柳)