尴尬的图强之路(2)
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久久不做，技术上自然生疏了，大部分镇卫生院“武功废掉”大致都经历了这样的过程。在这家卫生院，普外科医生的收入处于中下水平，“维持日常开支都有困难，临床医生的价值完全得不到体现。而且手术开展得越多，心里越觉得‘划不来’。”但姚道德同时表示，“不做也不行。”
发挥既有动力受阻
与宏观政策“脱线”的是，洪湖市所有的镇卫生院都未能实施“收支两条线”。因辐射人口较多，洪湖市峰口镇卫生院一直以来都保持着二级乙等医院的体量。“编制内的职工有170余人，但财政每年拨付的工资才20多万，是按20世纪90年代初我院的编制人数——70人左右拨付的，现在给所有职工发一个月的工资都不够。”姚道德介绍峰口镇卫生院财政每年拨付工资的情况。
差额拨款的压力下，全院员工自然有“多劳”的动力，只是不能“多得”。该县卫生局出于维护基层医疗机构公益性等方面综合考虑，规定乡镇卫生院职工人均年收入上限为3.2万元。“相当于每月平均工资最多2600元，参考工作量和物价水平，确实低了。我院计划中发放职工福利的款项，上级部门都不予批准。几经商讨、妥协的结果往往是购置设备，用于提升医疗能力。”姚道德颇感无奈。
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近几年，该院利用业务收入结余陆续购置了荷兰飞利浦双层螺旋CT、AU680全自动生化分析仪、电视腹腔镜系统、DR和数字胃肠机等大型医疗设备，这些设备申请购买时也被卫生局认定为本县西部片区共享设备。
但与全国大多数镇卫生院抱怨的“使用设备乏人”不同，在药品、报销等种种政策挤压下，峰口镇卫生院作为该县区域卫生中心的地位被削弱，患者减少，这些设备未能如愿“共享”，而有趋于闲置之势。
“对于影像诊疗，我院CT每天可以检查100人次以上，完全能满足我县西部片区所有的检查要求，但目前仅为20人次/天左右。检验方面，现在我院刚引进的生化分析仪可以达到800次/时，但目前每天仅有不到100个样本。”姚道德表示，“周边卫生院完全可以将检查单和标本送来统一到检验中心做，不仅出结果快，而且准确度高。毕竟这些设备也是其他卫生院没有的。”
只是理想中的其他镇卫生院与这家卫生院的协同关系正被报销政策打破。在该县，新农合近年来不仅设置了县级医院与镇卫生院之间20%的报销差；还设置了镇内、外的卫生院之间10%～15%的报销差，同时接连提高了镇外就诊的起付线，由此前的150元提高至300元，继而500元。据悉，除去门槛费和自费部分，该县新农合2014年新设的本镇卫生院报销比例为90%。
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“周边几个镇的患者，小病到当地镇卫生院不能检查；到我院因费用不多，除去起付线费用，根本报销不了多少钱，导致患者、当地卫生院与我院均无真正受益者。真正的大病，除了能在我院做一个初筛外，基本上都转往省级医院。” 姚道德解释说，“相比医疗能力，省级医院远胜于县级医院，这是西片区患者愿意接受2个多小时车程到武汉就医的原因。但省级医院治疗费用高、报销比例低，自付线以上只报销45%，最终被拖累的仍然是患者。”
姚道德感慨目前以行政区划“一刀切”的阶梯状报销政策损害了多方利益。是就近就医还是行政指向的参保地就医，从镇域、县域到省域，大致都存在这样的争议。提倡分级诊疗以求医疗资源发挥最大效用的背景下，医保管理者与医疗机构间需构建更细致的谈判机制，摆在眼前的众多事实都显示了这项工作的迫切性。
而提倡分级诊疗，应该意味着基层人员需要进一步充实，但现实却是基层医疗机构招人无门。“大约从2005年开始，我们在招聘临床医学毕业生上就显露不出优势了。近几年更是如此，一年能招聘到一名本科生，就颇感庆幸。且招过来，能否留得住，我们心里也没底。”姚道德介绍所在卫生院当前医生缺失的情况。
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“收入是硬指标。收入上不去，人就留不下来。”姚道德介绍，他所在镇卫生院临床医生的平均工资仅为县医院同类医生的一半。
福建沿海某镇卫生院院长也向记者介绍，“卫生院本身的收入比较少，工资又不是全额拨补，政府的补助也比较少。想要靠自己养活自己，就必须多提供医疗服务，意味着要多进人，只是人员增多支出就会增加，这样资金就更不足了。”
看来，在全国范围内，政策确立的基层医疗机构“收支两条线”在很多地区仅存于理论层面，乡镇卫生院的职工工资实现财政“全额拨款”仍不现实。这一级的医院，出于现实考虑必须求发展，但“既有动力”要发挥，却已面临重重行政化的管制，譬如药品政策、医保标准、工资管制等等。
“湖北省和浙江省乡镇卫生院人员工资低于本省职工平均工资水平，分别为平均工资的66%和90%。”2012年，四川省医学科学院受原卫生部政策法制司委托开展的“基本医疗服务体系”调研还揭示，“全国相当一部分乡镇卫生院的经营处于亏损状态。”
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对此，该报告给予的方案是精简人员，“通过建立乡镇卫生院的规模与其功能指标的关系模型，得出乡镇卫生院最小规模不小于15人，平均规模43人。”如果将这一研究结论推而广之，意味着全中国所有的基层卫生院服务能力、辐射范围只能限定在一个不大的区间内，而这正是犯了行政化的大忌。
职工数的增长与医院提供的服务量自有其内在的相关性，行政化地固定人数实属不明智。横溪中心卫生院近年来在保有、提升医疗服务能力与遵从行政化的农保支付线间取舍的案例，也力证，按行政级别确定资源配置措施、划定医保支付额度，扼杀了既有优质医疗资源的成长机会。在基层医疗资源稀缺的现状下，这种方式不可取。更何况，在强调重构诊疗体系——“基层首诊、分级诊疗”背景下，这种倒金字塔型的资源配置方式更显谬误。
因地制宜踏正途
“应该说，按照行政定位来确定大体的报销阶梯是我国当前医保管理方惯常的做法。我们庆幸在2010年，新农合与职工、居民医保合并之前，重新调整了区域内的医疗机构设置，做到了因地制宜。”重庆九龙坡区卫生局副局长刑雅翕向《中国医院院长》记者介绍，2010年，九龙坡区将原有一家基础较好的卫生院升级改建成了一家新的区二级医院——区第五人民医院。, 百拇医药(黄柳)