尴尬的图强之路(1)
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在业内人士普遍惋惜嗟叹一度有着一定医疗救治能力的乡镇卫生院“武功被废”的今天，浙江省仙居县横溪中心卫生院似乎显得有些“另类”。这家乡镇卫生院如今仍承担着重症救治任务，年住院患者数高达 8000余人次。
以横溪中心卫生院为代表，在全国近3000个县域、2万多个乡镇范围内，存在这样一批乡镇卫生院：他们具备较好的医疗基础，在若干个镇之间发挥着辐射效应。尽管他们在乡镇卫生院中所占的比例可能不高，但在强调分级诊疗、切实增强基层服务能力的当下，他们绝对是一个值得关注的群体。
业内人士普遍认为，“让基层能留得住好医生，才能真正留得住患者，这是分级诊疗格局得以建立的关键。”浙江省仙居县横溪中心卫生院，在“留住患者”这方面，显然已经做到了。但做到了“留住患者”的横溪中心卫生院，却让自身置于需要和相应政策博弈的尴尬处境。
“体量几乎与县医院齐平，能力也毫不逊色，但门诊、住院的限额指标都仅为县医院的一半。如果农医保管理方给我们提高一些标准，相信目前的矛盾一定可以避免。”横溪中心卫生院钟来根副院长向记者表示。
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乡镇卫生院要“留存武功”、维持辐射能力，需要付出的是否必定包括与政策的“尴尬博弈”？聚焦与横溪中心卫生院有类似之处的全国其他范围内的乡镇卫生院，人们不难看到这类乡镇卫生院图强之路上面临的政策尴尬与艰辛。
消受不起的政策
除横溪中心卫生院副院长钟来根所言的新农合支付政策外，财政投入政策、药品耗材政策等，无不构成这类乡镇卫生院发展的羁绊。
自2010年起，基本药物制度开始在全国各地乡镇卫生院及城市卫生服务中心实施，这一级医疗机构的药品实行零差价销售。
零差价的药品政策一定程度上使这一级医疗机构形成了“价格洼地”。“同样的药品，在我们这级医院的售价比县一级的医院至少便宜15%，患者自然愿意就近选择在镇卫生院取药。”湖北省洪湖市(县级市)峰口镇卫生院副院长姚道德向《中国医院院长》记者介绍。
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但与药品零差价相伴的是基本药物制度。“基本药物的网上招标采购很多时候有计划、无配送：要么药品用量少、需求少，厂家负盈利配送；要么就是厂家因无利可图而不予提供；还不排除厂家降价以求中标但配送时无药可送的情况。县级以上医院则药品丰富，很多患者因为不懂诊疗常规而直接到上级医院就诊，造成乡镇卫生院无法收治本可以收治的患者；转诊回来的患者也只能靠带回的药品治疗，基层医院成了单纯的治疗室。医院不得已采购目录外品种，却因不能报销而增加患者负担。有些药物品种临床无法替代，但多次申请仍难以补充；相反，有的经典品种物美价廉却无法报销。”姚道德转而痛陈“零差价、基本药物制度”于医院发展是一把不折不扣的“双刃剑”。
药品之痛，乡镇卫生院都有切身感受。而药品的丰富程度、使用效力确实是构成医院诊疗能力的一部分。
与横溪中心卫生院同时挂牌的“仙居县第二人民医院”一样，姚道德任副院长的峰口镇卫生院，自1951年成立，即同时挂牌“洪湖市第二人民医院”。峰口镇卫生院所在地为该县西片区商贸、文化中心，交通便利，医疗基础较好，一直辐射周边约10个乡镇近40万人口，占该县总人口半数。而县医院因偏于该县东隅，长期以来在县域内的辐射人口只略高于这家镇卫生院。
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但新医改以来，这种格局发生了变化。一方面政策强调县级医院标准化建设、打造县域龙头医院，“政府投入上，县医院比我院获得了多得多的财政支持。”姚道德介绍说，“2009年以来，我院获得的‘改建院区’专项投入累计约为300万；而县人民医院和中医院基建项目上获得的单次投入即可达1500万至2000万。”
另一方面，以“强基层”为宗旨进行的财政投入中，这家医院也没“沾上光”。“近年来，我县不少乡镇卫生院获得了财政单次即200万的专项投入，我院却没有。”姚道德介绍，因为挂牌“第二人民医院”，财政在拨付卫生支出时按县属医院队列中的第三四位对该院进行投入；但新农合的报销政策中，该院行政级别被认定为镇卫生院(与横溪中心卫生院相同)。
“两头未沾”，姚道德深感自己医院“位置尴尬”。但在该县卫生领域人士看来，“尴尬”并非全貌，“因为是我县新农合的首批试点医院，峰口镇卫生院获得的政策红利甚至超过了县医院。”
, 百拇医药 目前，该县新农合与职工、居民医保仍属分部门管理，前者2003年实施之初即重点选择了峰口镇卫生院为试点，双方在控费、结算支付政策方面磨合已久。“报销存在一个月的时滞，但基本没有拖欠的现象。”姚道德介绍。在他看来，像浙江省仙居县横溪中心卫生院那种为促业务发展，在与农保基金管理方的博弈中选择“铤而走险”的情况，在洪湖当地几乎没有发生的可能性。
但提起控费，姚道德就是一肚子苦水了。他介绍，“单纯性阑尾炎在我院限费为2000元，患者从术前检查、到进手术室、出手术室，最多还有200元左右，医院能不贴钱就不错了。”
卫生部门管理下的新农合，在探索单病种付费方面一直走在前列。峰口镇卫生院目前已经实施了约20个病种的打包付费。相形之下，人社部门管理下的职工、居民医保，其工作重心更多放在两家县级医院、妇幼保健院、精神病院等专科医院的基金使用管理上。“单病种几无探索，近年的控费措施主要是总额控制。”洪湖市某县级医院医保科人士向记者介绍。
“因为与新农合管理部门长期磨合，乡镇卫生院的打包费用被控制得较好。一般性疾病，患者自付费用微乎其微，自然愿意选择就近的卫生院。”姚道德介绍，“只是近年来开展这类外科手术的乡镇卫生院越来越少。”
尤其是牵涉到使用耗材较多的外科手术，其他镇卫生院更是“碰都不碰”。“一个骨科的外科手术，新农合给我院定的政策就是‘一位患者一年5000元包干’。但集中采购、统一配送的机制下，药品、耗材全不由医院自己把关，作为管理者，我们深知某些耗材利润畸高，但也无从控制。”这位副院长表示，此种情况只能是医院和患者共同埋单，久而久之，自然是“患者不来了，医院也不做了”。, 百拇医药(黄柳)