2012年8月的一天，厦门市召开卫生系统公立医院改革推进会，各大公立医院一把手悉数到场。会上，上任不到半年的原卫生局局长杨叔禹激励医务工作者调动积极性，力推医院转型发展，全力破解“看病难、看病贵、看病乱”。

    厦门当地媒体报道了当时会议的情况。杨叔禹在会上提出，要推进慢性病防治“医院-社区”一体化管理，方便慢性病患者获得连续性医疗服务，减轻慢性病患者就医负担。

    “医院转型发展”像一个宣言，标志着厦门在医疗领域的改革拉开了大幕。来自临床一线的杨叔禹对当时医疗领域存在的问题有着清楚的认识。他在临床工作中感到，很多糖尿病患者到出现视力下降、慢性肾功能衰竭时才被发现，这让他痛心。“这说明我们的患者教育、预防、筛查都没有做到位。”杨叔禹表示，美国慢性病患者的家庭医生管理模式以及台湾地区糖尿病共同照护模式给他触动很大。

    2012年，脱下白大褂接过厦门卫生系统帅印的杨叔禹决定把他在临床工作中的思考和想法付诸实践。当年5月，厦门市首先在岛内15个社区卫生服务中心试点糖尿病、高血压患者全程关照计划，力求通过医院和社区联动，实现对慢性病患者诊断、治疗、康复、转诊的全程管理。然而，这种模式起初效果并不明显。

    厦门市卫生计生委副主任洪丰颖向《中国医院院长》分析了背后的原因 ......