分级诊疗厦门模式(3)
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专科医生由二级以上医院、主治以上职称专科医生担任。专科医生负责对签约入网患者进行诊断、制定个体化治疗方案，并定期下社区巡诊、带教全科医生、帮扶基层医疗卫生机构，使之能胜任对慢性病患者的日常诊疗。
“三师共管”很快有了被实践检验的机会。2014年1月，第一医院糖尿病研究所联系所辖莲前社区对“三师共管”模式进行试点，建立旨在为糖尿病患者提供精细化管理与全程关照的“糖尿病病友全程关照网”(以下简称“糖友网”)。“糖友网”并不是通常意义上的互联网概念，而是以团队协作模式为糖尿病患者提供专业日常管理服务，实现患者诊治、康复、并发症筛查、预约、转诊等一体化管理的网上家园。
此后，“糖友网”不断得到推广，入网人数也不断增加。洪丰颖透露，如今厦门市已有5万多名糖尿病患者加入该网，患者的病情也得到有效控制。今年3月，“高友网”试点也在莲前社区拉开帷幕。据了解，“高友网”将在2015年内覆盖厦门岛内15个社区医院，3年内覆盖岛内外所有基层卫生医疗服务机构，预计将有效分流30%的高血压患者到基层医疗机构，大大缓解患者看病难的现状。
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患者管理路径渐明
如今，步入厦门各社区卫生服务中心，会看到以下场景：首先映入眼帘的是有着“三师共管”字眼的大型宣传栏。宣传栏吸引了每个患者的目光，他们驻足，观看，那上面清楚地标注着“糖友网”和“高友网”的管理流程，定期坐诊的专科医生及全科医生和健康管理师的介绍。往里走，会看到一个体积不大的健康小屋，里面布满居民自主测量健康指标的设备及一些免费向居民发放的管理手册，手册上写着患者入网签约的好处及慢性病自我管理的知识。再往里走是慢性病治疗中心，这是慢性病“三师共管”签约和诊治的地方。
在禾山社区卫生服务中心主任徐国山看来，“糖尿病病友全程关照网”中的“全程”有着丰富的内涵。通过全市共享的医疗信息系统，社区卫生服务中心可以清楚地看到辖区内糖尿病和高血压患者在大医院的就诊情况。社区卫生服务中心根据信息对这些患者进行接待，了解他们的病情、大医院的就诊情况及诊疗方案。
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“病情相对稳定的患者会被纳入到糖友网或高友网的管理当中，全科医生根据专科医生的方案，为患者开具后续药品。”徐国山说，“健康管理师对患者在饮食、运动、起居、生活方式等方面提出建议和关照，加强患者自我管理意识。一段时间后，病情好转的患者可以转为常规化管理，而病情出现恶化或波动的患者则可通过双向转诊回到大医院专科医生那里，诊疗方案调整后再回到社区，由全科医生和健康管理师共同诊治、管理。这是一个完整的动态管理过程。”
事实上，厦门“三师共管”的分级诊疗患者就医管理路径已经清晰可见。
第一步，基层首诊患者(糖尿病、高血压患者)在知情同意的情况下签约入网，加入“糖友网”“高友网”，在签约入网的这一过程中，患者的病史被采集，并进行个体化健康评估。
第二步，三甲医院专科医生对入网患者进行诊断、评估并发症，制定个体化治疗方案。全科医生和健康管理师配合对患者进行日常管理。全科医生监督治疗方案执行情况，并对可能的情况进行诊治。健康管理师主要负责健康教育、日常随访等工作。
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第三步，当患者经过评估需要到三级医院诊治，专科医生可以直接接收其住院或者门诊治疗。此外，当全科医生和健康管理师管理认为患者症状控制不佳、恶化或病情超出其诊治能力时，全科医生就联系专科医生将患者上转至三甲医院。
第四步，患者经过三级医院专科医生诊治后病情得到控制或症状稳定后，符合转诊条件的，将转入患者所辖的基层社区卫生机构，在专科医生指导下由全科医生、健康管理师配合进行患者的日常管理和病情监测。
“三师共管”模式使全科医生、专科医生、健康管理师与患者结成了良性互动的紧密医患关系，有效地控制了患者病情。“‘三师共管’最关键的意义是通过一个小组把医院和社区连接了起来，真正做到了‘上下联动’。”杨叔禹介绍，目前，厦门已组建近200支“三师组合”团队，共有两病专科医生257人、全科医生408人、健康管理师138人，共计121位专家下沉社区，其中一半以上是以糖尿病、高血压等慢性病为主专业的专家。
, 百拇医药 “三师共管”模式给医疗机构、患者和政府带来的变化体现在一系列数据当中。
首先，基层服务利用率明显提高。2014年，厦门市基层医疗机构诊疗人次同比增长43.6%，医院和社区共管高血压患者19 7605名、糖尿病患者72 684名，分别增长93.7%和135.9%。
在资源节约方面，以上年度厦门市公立医院2670万人次的门诊总量为基数进行测算，约80%是慢性病患者，其中三成的患者就诊的目的是开药，开药人次为日均1.75万。实施慢性病分级诊疗后，分流的慢性病患者诊疗量已相当于新建一所日均门诊量为4608人次的三级医院门诊部。
在控费方面，效果也很明显。以糖尿病为例，患者在社区的就诊花费与大医院相比，每月均可节省236.51元，以厦门市纳入“医院-社区”一体化管理的患者估算，全年可为糖尿病患者节省大量的医保费用。
“三师共管”还改善了慢性病管理效果。莲前社区对600多名入网糖尿病患者为期半年的健康干预效果评价发现，入网前后患者空腹血糖控制率从 13.4%提高到57.4%，糖化血红蛋白控制率从17.3%提高到64.8%。
多措力保改革前行
光鲜的数据背后，是艰辛的探索历程。杨叔禹认为，目前我国推行分级诊疗主要面临基层接不住、医院放不下、患者不乐意三方面的困难。厦门也不例外。自2012年开始推行慢性病一体化管理，各种体制、机制、政策问题一一暴露出来，要推动改革前行，就必须要直面和解决这些问题。厦门3年改革，是一个各种利益不断博弈、政策不断完善的过程。, http://www.100md.com(刘文生)