破冰“后医药分开”(1)
“只有彻底破除以药补医机制，让医疗行为回归医学目的，让药品回归治病功能，才可能真正开启‘后医药分开时代’。”北京市卫生计生委副主任钟东波用这句话为“后医药分开时代”分论坛画上了句号。事实上，连接医药分开两个阶段的大门，才刚刚开启。
1954年开始，政府对公立医疗机构用药实行顺加15%的差价率作价的政策，以药补医的机制初步形成。2013年，十八届三中全会上明确提出“取消以药补医机制，理顺医药价格，建立科学补偿机制”。“以药补医”从计划经济时期的救星成为了如今医疗行业必须拔除的“肉中刺”。这恰恰反映了以药补医机制的两重效应：在弥补医院药事服务及医疗服务成本的同时，却影响了医院和医生的用药行为。
一场医院的发展靠医还是靠药之争拉开了序幕，由此迎来了医药分开大时代的涌流。
回顾：斩断医药利益链
, 百拇医药 2012年下半年，北京市正式启动“医药分开”改革试点。
“我们的医药分开从最开始便是综合改革的一个内容，绝不是单兵突进，而是六大改革任务同步进行，还包括管理体制、财政补偿、医保支付等机制的改革。”北京市医改办原主任韩晓芳在谈及此前北京的医药体制改革时如是评论。
作为政策的制定者和探索者，以韩晓芳为代表的北京市医改办提出通过平移式改革方式稳步推进医药分开。改革首先明确的是，此次医药分开探索一是要改革大医院、公立医院，二是一定要让医务人员受鼓舞，三是一定要为医院发展添活力。“针对这三点，我们又提出了三句话：第一句话叫群众负担不增加，第二句话是医院收入不减少，第三句话是医保资金得的到。”韩晓芳介绍道。
在她看来，实行医药分开不仅仅要取消药品加成，其核心还在于让医院从卖药转向卖服务。将收入的依托从靠卖药转向靠提高服务质量效果，这又意味着什么？它代表了一个机制的结构转化。因此，北京市医改办随后提出了一个新的概念“医事服务费”，它涵盖了挂号费、诊疗费和药品加成费用。同时针对存在的看病难问题，将医事服务费按照医生职级分为了四个层次，分别为每人次普通门诊42元、副主任医师60元、主任医师80元以及知名专家门诊100元，并将医事服务费纳入医保报销范围，由医保定额支付每人次40元。也就是说，如果医保患者选择普通门诊就医，只需自费2元；如选择知名专家门诊，则需自费60元。
, 百拇医药
“方案出台后，好多人都觉得不现实。”韩晓芳笑道，“但事实证明，这项政策落地以后，五家试点医院全部实现了平移，而且收入有所增长。”韩晓芳将它概括为“两升、两降、三平、五变”。“两升”，即试点医院医务人员的积极性提升、医院的管理水平明显提升；“两降”，是医保患者负担下降、医院药占比明显下降；“三平”，医事服务费平移转化、医院平稳发展、社会反映比较平；“五变”，是机制变化、医院管理变化、医生的服务变化、医生的行为变化和药师服务的变化。
首都医科大学附属北京同仁医院正是首批试点医药分开的五家医院之一。院长伍冀湘称“我们是此项改革的最大受益者”。他列举出四条理由，五家试点单位中同仁医院的重点专科特色优势最明显，这也决定了患者的次均费用较低、总费用中药占比较低、门诊量比较大。数据显示，试点后医院门诊药占比下降9%，其中医保患者降幅为4%；门诊患者次均费用上升1%，其中医保患者降幅为18%；门诊次均药费实现下降8.56%，其中医保患者降幅为21.15%；医保患者次均自付费用实现下降，降幅为32.83%；出院药占比下降18%，出院患者例均医疗费用下降；门急诊诊疗人次上升8103人次，增幅4.14%，其中医保患者月均增加30 972人次，增幅46.93%，非医保患者月均减少22 869人次，降幅17.70%。
, 百拇医药
伍冀湘表示，此次医药分开的改革，实现了医院经营理念的转变——由追求药品收入及总收入向追求收益率转变，实现了管理方式的转变——药品的合理使用和医事服务费的分配，同时实现了服务模式的转变——药剂人员由蓝领向白领转变。
“医药分开的核心是破除公立医院不合理的逐利机制，绝不是取消药品加成。”韩晓芳总结道，“这个逐利不仅仅是在药品方面，它包括三个过度，即过度检查、过度治疗、过度用药，这些行为扭曲不合理的机制都应该得到规范。”在这一过程中，必须统筹处理好各方的利益关系，协同推进配套改革发挥联动效应，实现改革的最终目的。
反思：机遇与挑战并存
“医药分开的改革开始以来，各地都展开了形式多样的创新实践。”钟东波阐述为“主要包括支付方式、药品加成、医药收支。”一是改革支付方式，例如上海的总额预付、北京的DRGS付费、镇江的以人头付费为基础的复合支付方式；二是取消药品加成，例如陕西省实行零差率销售的试点县；三是实行医药收入收支两条线管理或年薪制，例如上海市闵行区、松江区及甘肃省庆阳市等地试行医院医疗和药品收入全部上缴，医院的发展建设支出、经常性支出由政府核定并全额安排；四是设立独立药品中心或药品差价收支两条线管理；五是变相的药品最高限价，例如安徽芜湖市的零差率改革。
, 百拇医药
不得不说的是，各地的探索虽然取得了良好的成效，问题也随之而来。浙江省台州恩泽医疗中心主任陈海啸表示，“公立医院是我国医改中最为核心的难点和焦点，以药补医形成了公立医院扭曲的补偿机制，削弱了它的公益性，而医院规模过大又导致了医疗资源配置低效的问题。”由此，政府提出了“破以药补医机制，降低或取消药品加成，同时提高诊疗费用，在体现医生劳务价值的同时减轻患者的经济负担”的要求。
浙江省于2014年1月1日起开始了大规模的改革。按照“总量控制、结构调整、医药价格联动”的原则，将医疗服务调价权限下放至县级，调整了护理费、诊查费、床位费、治疗项目收费和手术项目收费，由价格调整获得的补偿最高可占取消药品加成率而致医院收入减少总额的90%，其中医疗服务提价补80%、政府补10%，其余10%由医院内部消化。, 百拇医药(陈天伦)
1954年开始，政府对公立医疗机构用药实行顺加15%的差价率作价的政策，以药补医的机制初步形成。2013年，十八届三中全会上明确提出“取消以药补医机制，理顺医药价格，建立科学补偿机制”。“以药补医”从计划经济时期的救星成为了如今医疗行业必须拔除的“肉中刺”。这恰恰反映了以药补医机制的两重效应：在弥补医院药事服务及医疗服务成本的同时，却影响了医院和医生的用药行为。
一场医院的发展靠医还是靠药之争拉开了序幕，由此迎来了医药分开大时代的涌流。
回顾：斩断医药利益链
, 百拇医药 2012年下半年，北京市正式启动“医药分开”改革试点。
“我们的医药分开从最开始便是综合改革的一个内容，绝不是单兵突进，而是六大改革任务同步进行，还包括管理体制、财政补偿、医保支付等机制的改革。”北京市医改办原主任韩晓芳在谈及此前北京的医药体制改革时如是评论。
作为政策的制定者和探索者，以韩晓芳为代表的北京市医改办提出通过平移式改革方式稳步推进医药分开。改革首先明确的是，此次医药分开探索一是要改革大医院、公立医院，二是一定要让医务人员受鼓舞，三是一定要为医院发展添活力。“针对这三点，我们又提出了三句话：第一句话叫群众负担不增加，第二句话是医院收入不减少，第三句话是医保资金得的到。”韩晓芳介绍道。
在她看来，实行医药分开不仅仅要取消药品加成，其核心还在于让医院从卖药转向卖服务。将收入的依托从靠卖药转向靠提高服务质量效果，这又意味着什么？它代表了一个机制的结构转化。因此，北京市医改办随后提出了一个新的概念“医事服务费”，它涵盖了挂号费、诊疗费和药品加成费用。同时针对存在的看病难问题，将医事服务费按照医生职级分为了四个层次，分别为每人次普通门诊42元、副主任医师60元、主任医师80元以及知名专家门诊100元，并将医事服务费纳入医保报销范围，由医保定额支付每人次40元。也就是说，如果医保患者选择普通门诊就医，只需自费2元；如选择知名专家门诊，则需自费60元。
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“方案出台后，好多人都觉得不现实。”韩晓芳笑道，“但事实证明，这项政策落地以后，五家试点医院全部实现了平移，而且收入有所增长。”韩晓芳将它概括为“两升、两降、三平、五变”。“两升”，即试点医院医务人员的积极性提升、医院的管理水平明显提升；“两降”，是医保患者负担下降、医院药占比明显下降；“三平”，医事服务费平移转化、医院平稳发展、社会反映比较平；“五变”，是机制变化、医院管理变化、医生的服务变化、医生的行为变化和药师服务的变化。
首都医科大学附属北京同仁医院正是首批试点医药分开的五家医院之一。院长伍冀湘称“我们是此项改革的最大受益者”。他列举出四条理由，五家试点单位中同仁医院的重点专科特色优势最明显，这也决定了患者的次均费用较低、总费用中药占比较低、门诊量比较大。数据显示，试点后医院门诊药占比下降9%，其中医保患者降幅为4%；门诊患者次均费用上升1%，其中医保患者降幅为18%；门诊次均药费实现下降8.56%，其中医保患者降幅为21.15%；医保患者次均自付费用实现下降，降幅为32.83%；出院药占比下降18%，出院患者例均医疗费用下降；门急诊诊疗人次上升8103人次，增幅4.14%，其中医保患者月均增加30 972人次，增幅46.93%，非医保患者月均减少22 869人次，降幅17.70%。
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伍冀湘表示，此次医药分开的改革，实现了医院经营理念的转变——由追求药品收入及总收入向追求收益率转变，实现了管理方式的转变——药品的合理使用和医事服务费的分配，同时实现了服务模式的转变——药剂人员由蓝领向白领转变。
“医药分开的核心是破除公立医院不合理的逐利机制，绝不是取消药品加成。”韩晓芳总结道，“这个逐利不仅仅是在药品方面，它包括三个过度，即过度检查、过度治疗、过度用药，这些行为扭曲不合理的机制都应该得到规范。”在这一过程中，必须统筹处理好各方的利益关系，协同推进配套改革发挥联动效应，实现改革的最终目的。
反思：机遇与挑战并存
“医药分开的改革开始以来，各地都展开了形式多样的创新实践。”钟东波阐述为“主要包括支付方式、药品加成、医药收支。”一是改革支付方式，例如上海的总额预付、北京的DRGS付费、镇江的以人头付费为基础的复合支付方式；二是取消药品加成，例如陕西省实行零差率销售的试点县；三是实行医药收入收支两条线管理或年薪制，例如上海市闵行区、松江区及甘肃省庆阳市等地试行医院医疗和药品收入全部上缴，医院的发展建设支出、经常性支出由政府核定并全额安排；四是设立独立药品中心或药品差价收支两条线管理；五是变相的药品最高限价，例如安徽芜湖市的零差率改革。
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不得不说的是，各地的探索虽然取得了良好的成效，问题也随之而来。浙江省台州恩泽医疗中心主任陈海啸表示，“公立医院是我国医改中最为核心的难点和焦点，以药补医形成了公立医院扭曲的补偿机制，削弱了它的公益性，而医院规模过大又导致了医疗资源配置低效的问题。”由此，政府提出了“破以药补医机制，降低或取消药品加成，同时提高诊疗费用，在体现医生劳务价值的同时减轻患者的经济负担”的要求。
浙江省于2014年1月1日起开始了大规模的改革。按照“总量控制、结构调整、医药价格联动”的原则，将医疗服务调价权限下放至县级，调整了护理费、诊查费、床位费、治疗项目收费和手术项目收费，由价格调整获得的补偿最高可占取消药品加成率而致医院收入减少总额的90%，其中医疗服务提价补80%、政府补10%，其余10%由医院内部消化。, 百拇医药(陈天伦)