从细节把关医院管理(2)
张秀来：MDT改善医疗服务质量
多学科诊疗(MDT)是由多学科专家围绕某一病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为患者制定最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案的一种诊疗模式。
MDT最早起源于1941年的肿瘤病理讨论。2000年，英国在制定的“国家癌症计划”中强调，MDT各成员密切合作并保持治疗的连续性，可大大提高患者生存率。最近，美国国家综合癌症网络(NCCN)更新的多部肿瘤诊治指南已明确将MDT作为多数肿瘤治疗的首选模式。英国相关法律甚至规定，某些癌症的治疗必须要有MDT的临床决策。可见，MDT模式成为现代医学发展的必然趋势。
以患者为中心、以专家组为依托，提供个体化、规范化、连续性的综合治疗方案，这是MDT的核心理念。MDT坚持多学科交叉协作，把资源优势整合到最大化，以形成优势互补，最终推进学科发展、提升医疗质量。
在管理和创新方面，MDT的管理模式要求针对特定的疾病或者器官或者系统，在固定时间、固定周期和固定地点，以及多学科固定医生参与，形成一个核心团队，进行协作诊疗学科，形成诊疗决策。
浙医二院肿瘤中心于2007年建立大肠癌MDT多学科综合诊疗团队，2012年成立浙医二院MDT中心，由医务部负责MDT体系构建及日常管理，探索MDT管理模式创新，并在组织管理的形式、种类和讨论形式等方面进行了探索和创新。围绕如何为患者制定最佳治疗方案的核心问题上，浙医二院对MDT管理模式的创新上主要体现在固定的时间、医生和病例上。医院通过制定最佳的个性化治疗方案，避免了过度医疗；加强专科间交流合作和整合，打造优秀的学科平台，提高了医院整体诊疗水平，缩短了患者的诊疗时间。
但是，医务部主任张秀来表示，如果要实现医疗质量的全面提升，一家医院的管理者仍需通过全院范围的精细化管理，以JCI为抓手、以患者为中心、以规范诊疗行为为手段等多措并举才能实现既有目标。
金静芬：ERAS提升医疗品质
术后加速康复(ERAS)，是基于循证医学的围手术期问题处理的系列优化措施，目标是以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。在广义上可大致分为术前、围手术期和术后干预三个阶段，最早由丹麦教授 Kehlet提出。目前，ERAS在西方发达国家的大型医院中已应用得非常成熟。
为何要推动ERAS？护理部主任金静芬指出，这是因为目前我国所面临的医疗挑战非常严峻，医疗服务供需极不平衡，很多大型公立医院“一床难求”。2015年1月，国家卫生计生委提出《进一步改善医疗服务的行动计划》，倡导采取一切措施提高病床周转率，让群众切实感受到医改成效，改善群众看病就医感受。
问题来了：如何推行ERAS？它的优势在哪里？金静芬详细介绍了浙医二院在ERAS临床应用中所取得的成果和宝贵经验。数据显示，浙医二院在2010年开始将ERAS应用于结直肠肿瘤的手术治疗，至今已经成功实施280余例；2014年起，ERAS在普外科、骨科等其他外科进行推广；2014年9月，ERAS在肝胆胰肿瘤手术患者中全面施行，胰腺肿瘤患者术后的住院时间由14天降至9天，并发症发生率由9%降低至2.3%；2015年2月起，对肝移植患者实施ERAS，移植患者的总体医疗费用节省约10万余元，术后住院时间缩短1周。
浙医二院采取很多措施积极推进ERAS。金静芬所领导的护理部，鼓励各科室实施ERAS，将平均住院日、床位使用率、手术并发症、手术数量等作为科室考核指标；科室组织文献查阅，根据加速康复外科相关指南，制定符合各科室疾病特点的加速康复外科综合策略，由医生、护士及麻醉科共同参与执行；在多层面组织ERAS培训，科室质控医生及责任组长每天监督并指导各级人员工作的落实情况，科主任、护士长进行ERAS全面过程质量控制。
ERAS理念在提升医疗品质的前提下，其实践应用不仅为浙医二院节约了医疗卫生资源，降低了国家医保负担，减少患者的医疗支出，并且缩短了患者的住院时间、保护了患者正常的生理功能。金静芬表示，在临床上ERAS促进患者机体功能快速恢复，对患者生理及心理创伤小，改善了患者的就医体验，极大地提升患者就医满意度。
“在实施ERAS的宣教活动过程中，增加了医护人员与患者之间的交流和沟通，促进双方更加和谐。”金静芬说。
兰美娟：评审促进医疗质量持续改进
质量和安全是医院管理的永恒主题，可持续的质量改进是医院为患者提供安全的保障。
“JCI是目前全世界公认的患者安全和质量改进的标杆。浙医二院从2006年开始全面推进质量管理，制定完善的质量安全管理组织架构，建立医院质量与安全管理委员会，多方面落实质量安全管理，以全面推动医院质量安全改进工作。”在评审办主任兰美娟看来，以评审为契机，促进医疗质量的持续改进，是以患者为中心的医院管理工作的核心内容。
兰美娟介绍了浙医二院在持续质量改进方面的四个着力点。一是，建立医院年度安全目标，完善制度流程、培训与实施；二是建立医院重点监控指标，不间断寻找问题和改进；三是多管齐下推动持续改进；四是最终形成全院上下互动的质量改进文化，全面提升医疗质量和安全的持续改进。
如何才能不间断地找出问题并持续改进？兰美娟指出，首先要明确年度安全目标，这是医院坚守的关键点；其次，制度流程的培训方面，要将标准本土化，切合医院实际，将“评审标准”变成“自己的制度”。在制度形成之后还要进行系统的培训，通过督察、反馈、改进循环往复，最终达到“持续改进”的效果。2012年浙医二院建立了患者安全目标，三年来持续推动质量改进，并取得不错的效果。“我们的员工坚信，质量与安全是医院绝不能够丢失的底线。”兰美娟说。持续改进的关键点在于质量监控。只有将质量监控做好，才能推进临床工作的重点环节持续进行。随着医院质量改进的不断完善，监控目标逐渐集中，通过这些手段，逐步形成全院上下的持续质量改进。(王佳佳)