北京城乡一体化居民医疗保障制度探究(1)
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如何在制度设计上打破医保城乡二元分割的格局，实现城乡整合、统筹发展，是当前亟待解决的问题。
当前，我国的基本医保是根据户籍制度以及是否就业划分，三大医保制度保障水平各不相同。虽然近年来在提高我国城乡居民抵御疾病风险的能力方面取得了明显成效，但是仍然存在体制本身难以克服的问题。诸如城镇职工、城镇居民、农村居民身份特征明显，各制度之间差别较大，不同人群享受不同的医保待遇，社会公平性较差，存在重复参保、多头管理，制度运行成本较高等问题。可以说，多种医保制度并存的格局不能很理想地适应社会发展与群众保障需求，束缚了我国医保制度的发展进程。
对此，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)中明确提出要“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”，《社会保障“十二五”规划纲要》明确提出要“缩小城乡、区域、群体之间的社会保障待遇差距”，党的十八大报告进一步明确指出要“整合城乡居民基本医疗保险制度”。这一系列的战略部署，标志着我国医疗保险制度即将由城乡二元结构向统筹城乡发展转变。
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北京市基本医疗保险满意度与自由选择意愿
北京市已经分别于2001年、2003年、2010年陆续建立城镇职工基本医保、新农合和城镇居民基本医保。截至2013年底，北京市参加城镇职工、城镇居民和新农合者分别为1354.8万人、160.1万人、254.4万人。
正在此种背景下，北京市哲学社会科学规划重点项目(11JGA001)课题组，以北京市参加城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合的参保人为调查对象，将北京市13个含建制乡镇的区县按年人均生产总值从高到低排序分成三层。从每层随机抽取两个区县，再从已选区县中随机抽取一个城市社区、一个农村社区作为调查地点，对当地居民在2010年、2012年、2013年的基本医保情况进行调查，分析当地居民在三个调查年度内对基本医疗保险满意度、居民自由选择意愿及其影响因素，并对居民自由选择医保制度的可行性进行了探讨。
首先，将城镇职工、城镇居民和农村居民在18个变量上的满意度进行对比(图1)。按照1？2为不满意、2？3为一般、3？4为满意的标准(去除“0，不知道”)。除起付线、封顶线、缴费程序、定点医疗机构距离和服务态度外，在其余13个变量上城镇职工和城镇居民的满意度均高于参合农民。
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通过对基本医疗保险满意度的因子分析，参保人对城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合的综合满意度(去除“0，不知道”)(图2)，可以看出，从综合满意度角度考量，城镇职工的满意度相对最高，城镇居民其次，参合农民相对最低。
通过对基本医疗保险满意度的聚类分析，将居民分为3类：第一类人群对所参加医疗保险的总体满意度相对较低，第二类其次，第三类相对最高(图3)。分析不同人群的人口及经济学特征发现，满意度较低的第一类人群年龄小、家庭人口数多、家庭年收入少、家庭年支出少、医疗支出较多、农业户口多、受教育程度低。
调查还显示，如果允许北京居民自由选择医保种类，则城镇职工、城镇居民、农村居民中分别有42.8%、44.1%、43.9%的人宁愿选择其他水平的医保，由此说明现行医保仍然不能满足全部居民的现实需求。再者，影响北京市居民自由选择医保种类的人口、经济学变量众多，包括医保水平、年龄、个人年收入、家庭年收入、家庭人口数、医疗支出占消费比、家庭年支出、性别、受教育程度、户口、工作以及是否参加商业保险。
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如果允许自由选择，按照“政府投入=报销比例×(总医疗费用-起付线×总人口)-年缴费额×总人口”这一公式进行估算，北京市政府的医疗支出也将发生变化。当允许居民自由选择医疗保险时，2010年、2012年、2013年政府分别相应增加支出117.86亿元、200.59亿元、和209.09亿元，依次占政府财政总支出的2.90%、4.12%、4.30%。当允许居民自由选择且达到其预期时，2010年、2012年、2013年政府分别需陆续增加支出244.16亿元、217.98亿元、274.11亿元，分别占政府财政总支出的6.01%、4.48%、5.63%。
北京市城乡一体化居民医疗保障制度可行性
通过以上调查，可以看出北京市城镇职工的综合满意度相对最高，城镇居民其次，参合农民相对最低。这在一定程度上与北京市现行基本医保存在城乡二元分设、三维分立运行、制度差异化设计有关。
第一，北京市现行的三大基本医保是城乡分设的，在参保对象、筹资方式、统筹层次以及经办管理方面存在较大差别。在参保对象方面，将人群按照户籍、职业和身份划分；在筹资方式上，城镇职工基本医保由个人和单位缴费，而城镇居民基本医保、新农合由个人缴费和政府补贴；在统筹层次上，城镇职工和城镇居民基本医保为市级统筹，新农合为区县统筹；在经办管理方面，城镇职工和城镇居民基本医保由人社部门管理，而新农合由卫生部门管理。
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第二，北京市现行的三大基本医保在筹资和保障水平上存在较大的制度差异和城乡差异。在筹资标准上，调查年度内(2010年、2012年、2013年)筹资总额以城镇职工相对最高，城镇居民其次，参合农民相对最低：城镇职工个人按本人上一年月平均工资的2%缴费，用人单位按全部职工缴费基数和的9%缴纳；城镇居民中“城镇老人”“学生儿童”“无业居民”的个人年缴费分别为300元、100元、600元，区县政府按照每人每年460元的标准补助；新农合在2010年、2012年、2013年的人均筹资总额分别为555.4元、707.3元、893.9元。在保障水平上，城镇职工的补偿水平相对更高，城镇居民其次，参合农民相对最低：城镇职工门诊报销70%？ 90%，住院报销80%？98.2%；城镇居民门诊报销50%，住院报销60%？70%；新农合各区县政策差别较大，门诊报销30%？57%，住院报销40%？90%。, 百拇医药(王红漫)