2016年十大医疗技术危害(1)
医疗技术的安全使用,不管是注射器还是床旁监护仪,都需要医疗机构识别出这些技术使用中存在的潜在危险或困难,并采取措施使不良事件发生的可能性降为最低。2015年,美国急救医学研究所(ECRI)的医学装备项目组成员在不良事件、资料查阅、文献检索、人员访谈和医院调研的基础上,根据所存在问题的严重性、频发性、隐蔽性、关注性和可预防性,最后筛选出了他们认为最值得重视的十个问题,并于2015年底发布了最新的《2016年十大医疗技术危害》。No.1软式内镜消毒不净传播病菌
软式内镜在消毒前清洗不干净而传播致命性病菌被列入第一大问题。使用过的软式内镜未经充分清洗、消毒,就用于下一个患者身上,容易导致严重的患者感染。软式内镜,特别是十二指肠镜复杂的设计和长而窄的通道,使其很难彻底清洗干净。2014年和2015年两年间在美国发生的多起耐碳青霉烯肠内杆菌(CRE)感染事件表明,十二指肠镜的清洗、消毒不彻底足以导致患者死亡。
对软式内镜进行清洗、消毒的一个关键步骤是,在消毒或灭菌之前彻底清理内镜中的生物纤维或其他组织。
据此,ECRI建议医疗机构向处理内镜的员工反复强调他们工作的重要性,因为他们一个小的疏忽就可能会导致致命性感染事件的发生。
No.2设备报警疏漏的致命性后果
设备警报是一个患者出现危急状况时发出的“救命信号” ......
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