明呼吸之理 悟学科之道
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“呼吸学科发展现状与所承担的任务使命不符。”中日友好医院院长、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰院士在3月26日-27日举行的“呼吸学科建设明道讲坛”上明确表示。
在新型医学生物工程技术和方法不断产生、新的医学观念与研究模式不断涌现的今天,王辰认为呼吸学界在敏锐、积极地运用新办法、接受新观念、实践新模式等方面仍显迟钝,学科发展仍显薄弱,研究欠活跃,以致在新形式下与其他先进学科的差距似有进一步扩大之势。
据悉,呼吸系统疾病是我国的常见、重大疾病,其发病率、死亡率长期居我国城乡居民各系统疾病发病率、死亡率之首,疾病负担巨大,已成为国家极为突出的公共卫生与医疗保健问题。另外,由于吸烟、空气污染、人口老龄化、新病原与耐药病原等因素的影响,未来我国呼吸疾病发病形式将更加严峻。然而,现阶段我国呼吸疾病防治与研究体系建设严重滞后,难于应对日趋严重的发病趋势,整体防治能力亟须加强。这一严峻形势赋予了我国呼吸学界重大的历史使命,也为呼吸学科发展提供了极其宝贵的机遇。
建多学科交融体系
在呼吸学科的建设和发展中,王辰认为,呼吸学科的发展方略应构建多学科交融的立体架构的学科体系,合纵连横。“多学科交融领域的‘游戏规则’是哪个学科能够以更积极的姿态与作为投入其中,更多地承担起发展该领域的责任与使命,哪个学科就会更多地‘主宰’该领域的业务与发展。”王辰说道。因此呼吸学科需努力体现自身优点与优势,倍加重视与其他学科有广泛交叉的领域,承担建设与发展交叉领域的主导责任和使命,努力深化研究,提高预防与诊疗水平。
首先,呼吸病学与危重症医学(PCCM)有机结合、捆绑式发展才符合呼吸学科的良性发展,才能培养更专业的人才。而人员队伍建设是内科ICU建设的关键之所在,应切实推动PCCM专科医师规范化培训制度的建立。2013年,上海市已开展PCCM专科医师培训,作为全国第一批PCCM培训单位之一的上海交通大学医学院附属瑞金医院,院长翟介明认为,PCCM专科医师规范化培训通过推动呼吸病学与危重症学科的发展,形成专科医师培训的骨干教师队伍,从而培养具有呼吸病学与危重症专业素养的青年医生,形成全国呼吸危重症专科培养体系,最终实现呼吸与危重症学科发展和专业人才的培育。
其次,提高肺癌早诊率也是呼吸学科努力的方向之一。四川大学华西医院院长李为民认为,找到更理想的肺癌早筛方法,让更多患者在疾病早期诊断,是提高肺癌治疗的希望所在,相关研究值得更多医务工作者投身其中。此外,为避免呼吸系统疾病防治成为影响“桶中”生命之水积聚的“短板”,“我国呼吸学科被动、消极的文化必须要改善。我国呼吸学界应当清醒认识自身承担的重大任务使命,以呼吸学科发展带动呼吸系统疾病防治。”王辰如是说。
学科防治需携手基层
面对如此庞大的患病人群,仅依靠三甲医院之力无法有效防治全国慢性呼吸疾病。需携手基层医生来共同完成。“我国很多社区医生连慢阻肺这样基础的呼吸系统疾病都搞不清楚。”王辰说道。北京大学第一医院全科医学教研室主任迟春花同样也这样认为,她反馈我国基层呼吸疾病防治体系与能力建设现状堪忧。
而在欧美发达国家,英国国家卫生服务体系(NHS)已建立近70年,目前用于医疗支出的费用占GDP的9.4%,其突出的特点是具有一个面向全面、看病免费的初级卫生体系,即全科诊所。全科诊所只用20%的总医疗资源,却提供了超过80%的总诊疗人次的服务,日均住院成本足够全科诊所为一个患者服务一年。全科医生的职责包括解决轻症、自限性疾病、慢性病管理等,还为患者提供基本医疗相关的预防手段,以及与综合医院进行合理转诊。从英国对基层医疗考核的项目来看,哮喘、慢阻肺等均占比重很大。
相对而言,我国呼吸疾病防控方面,未得到足够重视。首先在卫生层面上,国家基本公共卫生服务项目里没有涵盖呼吸疾病;国家慢病综合防控示范区里没有将呼吸疾病纳入管理;国家慢病综合防治示范区考核标准里没有呼吸疾病的内容。其次在基本用药和医保层面上,缺乏呼吸疾病常用药物。常用药物中没有支气管扩张剂、吸入或雾化吸入等慢性呼吸系统疾病患者必不可少的药物。呼吸疾病未列入门诊慢病。再次从基层医生诊疗层面上来看,基层医生知识观念陈旧。我国10省市农村基层慢阻肺诊治现状调查显示,门诊及住院患者常用检查中没有肺功能检查,疾病早期诊断不足、误诊和漏诊率高。同时,公众对常见呼吸疾病认知不足,疾病知晓率低。
所幸,中国已开始高度重视慢性呼吸疾病,已将慢阻肺首次纳入国家慢病监测体系,同时被写进国家慢病防治工作规划中。提升基层医生呼吸疾病诊治能力,指导基层医生搭建呼吸疾病诊疗体系将是今后非常重要的工作。
呼吸门诊综合治疗室
对于呼吸门诊综合治疗室,国外已有多年丰富经验。以瑞典为例,在20世纪90年代初瑞典发现许多慢阻肺和哮喘患者控制不佳,原因不是医生没有诊断,也不是医生没有恰当的药物治疗,而是没有人对患者进行有效的疾病管理。随后瑞典设立了慢阻肺和哮喘门诊,由专职护士负责,主要任务是对患者进行肺功能筛查和监测、控烟知识宣教、患者自我管理的培训等。卫生经济学评价显示,将有慢阻肺、哮喘门诊和未开设门诊的地区进行比较,前者总的医疗花费为3万多瑞典克朗,后者则需要5万多瑞典克朗。在医疗资源使用方面,包括患者住院次数、住院时间、急诊就诊次数、非计划门诊就诊次数等均有明显差异。
在我国,由王辰院士牵头,带领核心专家组提倡建立呼吸门诊综合诊疗室,进一步推动我国呼吸疾病的规范诊疗,探索出适合国情的呼吸疾病防控措施和长效管理模式。因此,我国从2015年开始在呼吸科建立门诊综合诊疗室。一方面在100家全国有影响力的三甲医院建立呼吸门诊综合诊疗室,梳理慢阻肺急性期、稳定期全程规范治疗以及哮喘规范化诊治观念。另一方面在1000家基层医疗机构简易雾化中心,以确保从大医院回归到基层的患者有雾化条件,提高治疗依从性,实现全程规范化治疗。同时,也可以为一些长期吸烟、有慢性呼吸疾病的人群进行简易肺功能筛查,如有异常再到上级医院进一步诊治。门诊综合诊疗室还可以针对慢阻肺患者开展疫苗注射、康复锻炼指导等。
目前,我国有些医院的呼吸综合诊疗室开展得很好,吸引了许多患者。如浙江省台州医院将综合诊疗室与哮喘门诊和慢阻肺门诊结合,建立电子病历档案、定期开展宣教、规律随访患者,显著提高了患者的依从性,减少了患者急性发作次数,改善了生活质量,症状控制良好。, 百拇医药(唐超)