基本医疗服务定价要考虑人权标准(2)
远的不说,就拿基本药物价格来说,自从2015年6月放开价格行政管制后,由于药企、医院与患者权利组织(我国还没有,急需立法推动建立)参与的三方协商谈判定价机制没有及时建立起来,对药品价格的法治管理跟不上,基本药物不仅价格大幅度上涨,而且生产、流通、供应和使用状况并没有改善,“五百多种基本药物”,有的地方“三百五十种缺货”。更加令人难以置信的是,随着价格大幅上涨,药品疗效反而明显下降,“原来吃几颗药,现在要吃一把”。在“精英”主导的市场化改革中,较贫困的家庭和人群看病贵问题更加严重,有些人生存都面临困难。这显然背离了改革的初衷。
基本医疗服务与基本药物一样,都属于民生产品,并不存在一个供需双方力量对称的市场,供方极易通过行业联盟垄断市场,追求行业垄断利益。因此,对于基本医疗服务,政府无论是否逐步放开价格管制,都需要把基本医疗服务的人权标准考虑进来,立法明确基本医疗服务作价原则,应当综合考虑社会大众群体的税负、承受能力,社会弱势群体的支付能力,政府的公共财力、宏观分配政策,人群疾病谱和主要健康问题,医疗公共资源公平分配的伦理因素,使所有人都负担得起,并使身体生理脆弱的部分人群获得费用减免的基本医疗服务。
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其二,文章提议“建立医保与医院协商谈判定价机制”。在政策学上,“协商谈判”必须是所有利益相关人(通过其代表)的“协商谈判”,否则,一部分利益相关人的利益完全有可能被谈判者出卖。
谁是基本医疗服务的利益相关人?无疑,除了医保机构与医院(生)外,还有患者群体和政府。由于政府角色特珠,既是利益相关者(因涉及公共财政支出),又是社会的组织领导者,正确的做法,应当是建立由政府组织协调的医保、医院(生)与患者权利组织三方协商谈判定价机制。政府绝不能当“甩手掌柜”,当基本医疗服务价格不能通过利益相关各方协商谈判确定时,政府应当承担起政治责任和社会建设责任,平衡各方利益,作出决定,包括必要的财政安排。这是实行医疗保险制度的发达国家的通行做法。
在我国建立患者权利组织,当务之急是制定患者权利法,明确患者在接受医疗服务过程中的权利与义务,规定患者权利组织的性质、产生程序、职责、活动范围,明确其组织章程的基本内容,确保患者能够通过患者权利组织行使知情同意权、医疗服务监督权和健康决策参与权等健康相关权利。通过患者权利组织依法参与基本医疗服务价格决策等活动,让患者进一步懂得如何与医院打交道,如何尊重、理解、配合医护人员。这对于我国医疗领域的社会建设十分重要。
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因此,我国建立医疗价格“好的制度”,应当立足于基本医疗服务的人权标准,从基本医疗服务价格的作价因素和定价机制上加强建设。
医改需内外兼修
文章天真地以为,提高医疗服务价格后,只要“改革医保支付制度”,就可以“推动医疗行为回归理性”。为此,文章似乎为医改建设“节约型医疗”指出了一条明路:在疾病诊断阶段,按项目付费;在明确诊断后的治疗阶段,按疾病诊断组或按结果付费,“实行打包付费,超支自付,结余自留,倒逼医生节约成本。”
应当说愿望良好。殊不知,在一个唯利是图的社会里,提高医疗服务价格后,部分医院(生)就(可能)有更明确的动机,“合理地”怀疑就诊者患有多种疾病(并发症、合并症及其他),于是按项目收费逐一诊断,然后,再“合理地”诊断出多种疾病。如此这般,医院(生)先按项目收取检查诊断费,再按“查出”的多种疾病诊断组或按结果收取治疗费,在医改博弈中赢个利益上的大满贯,而让基本医疗服务需求方的利益受损。究其原因,对于医生(群体)专业上的自由裁量权(自主权),外部力量很难干预或者干预的成本太高,无论古今,无论中外。
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在医疗管理层面,盲目提高医疗服务价格,还可能助长医疗垄断行为。例如,有的地方要求小学生入学体检,必须到某个“三甲”医院进行;为了争夺垄断利益,在人才和药品配置等方面弱化社区医院(社康服务中心)的服务能力,人为制造群众就医困难。这对于医改强基层、建立分级诊疗制度较为不利。
其实,中国医改是一个涉及全社会的系统工程,必须综合实策、内外兼修。不仅需要从制度上建设先进卫生体系和现代医院制度,包括建立基本医疗服务价格和医药品价格“好的制度”,以此破除以药养医、以药富医,让医生“获得有尊严的阳光收入”,还要建设服务型政府与平权社会,建设廉洁政府与节约型社会,破除整个社会的唯利是图倾向。否则,医疗机构和医生难以独善其身。深究其因,“节约型医疗”存在于节约型社会之中,而节约型社会离不开廉洁政府,廉洁政府则诞生于服务型政府与平权社会。
如果不一并解决这些根本问题,即使通过价格改革破除了以药养医、以药富医,医疗机构和医生肯定还有其他办法“养医”、“富医”,挣不阳光的收入,如不必要的检查、手术和“创新”疗法,花样翻新的医疗垄断行为,等等。这一点,尤其在决定是否提高基本医疗服务价格之时,更加需要警惕。
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为此,决策层不妨把医改目标定位更高一点。不仅“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”,还要深入挖掘基本医疗服务对于促进平等、人权,对于实现社会公平和可持续发展的价值。有了这样高远的目标,政府在组织提供基本医疗卫生服务中,就会深刻体会尊重患者意志,立法鼓励患者有组织地参与健康决策,实现健康推广与合作的重要性。
以这样的思想观察医改,就会发现并引导思考:目前确实有一部分医务人员收入偏低,但这究竟是“医疗价格扭曲”造成的,还是(公立)医院内部分配不公的后果?弄清楚这一问题,对于号准医改的“脉”,选准医改的行动路径,十分必要。必须明确,从社会公平和可持续发展的角度来说,一味依靠提价“推动”的医改,既不公平,也不可持续。
总之,建立医疗价格“好的制度”,要求决策参与者不仅能“站在天安门上看问题”“坐在四合院里想问题”,也能蹲在田间地头琢磨问题。这样才能使各方利益达到基本均衡,社会才不致于撕裂,才有可能“团结一致向前看”。, http://www.100md.com(黄清华)
基本医疗服务与基本药物一样,都属于民生产品,并不存在一个供需双方力量对称的市场,供方极易通过行业联盟垄断市场,追求行业垄断利益。因此,对于基本医疗服务,政府无论是否逐步放开价格管制,都需要把基本医疗服务的人权标准考虑进来,立法明确基本医疗服务作价原则,应当综合考虑社会大众群体的税负、承受能力,社会弱势群体的支付能力,政府的公共财力、宏观分配政策,人群疾病谱和主要健康问题,医疗公共资源公平分配的伦理因素,使所有人都负担得起,并使身体生理脆弱的部分人群获得费用减免的基本医疗服务。
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其二,文章提议“建立医保与医院协商谈判定价机制”。在政策学上,“协商谈判”必须是所有利益相关人(通过其代表)的“协商谈判”,否则,一部分利益相关人的利益完全有可能被谈判者出卖。
谁是基本医疗服务的利益相关人?无疑,除了医保机构与医院(生)外,还有患者群体和政府。由于政府角色特珠,既是利益相关者(因涉及公共财政支出),又是社会的组织领导者,正确的做法,应当是建立由政府组织协调的医保、医院(生)与患者权利组织三方协商谈判定价机制。政府绝不能当“甩手掌柜”,当基本医疗服务价格不能通过利益相关各方协商谈判确定时,政府应当承担起政治责任和社会建设责任,平衡各方利益,作出决定,包括必要的财政安排。这是实行医疗保险制度的发达国家的通行做法。
在我国建立患者权利组织,当务之急是制定患者权利法,明确患者在接受医疗服务过程中的权利与义务,规定患者权利组织的性质、产生程序、职责、活动范围,明确其组织章程的基本内容,确保患者能够通过患者权利组织行使知情同意权、医疗服务监督权和健康决策参与权等健康相关权利。通过患者权利组织依法参与基本医疗服务价格决策等活动,让患者进一步懂得如何与医院打交道,如何尊重、理解、配合医护人员。这对于我国医疗领域的社会建设十分重要。
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因此,我国建立医疗价格“好的制度”,应当立足于基本医疗服务的人权标准,从基本医疗服务价格的作价因素和定价机制上加强建设。
医改需内外兼修
文章天真地以为,提高医疗服务价格后,只要“改革医保支付制度”,就可以“推动医疗行为回归理性”。为此,文章似乎为医改建设“节约型医疗”指出了一条明路:在疾病诊断阶段,按项目付费;在明确诊断后的治疗阶段,按疾病诊断组或按结果付费,“实行打包付费,超支自付,结余自留,倒逼医生节约成本。”
应当说愿望良好。殊不知,在一个唯利是图的社会里,提高医疗服务价格后,部分医院(生)就(可能)有更明确的动机,“合理地”怀疑就诊者患有多种疾病(并发症、合并症及其他),于是按项目收费逐一诊断,然后,再“合理地”诊断出多种疾病。如此这般,医院(生)先按项目收取检查诊断费,再按“查出”的多种疾病诊断组或按结果收取治疗费,在医改博弈中赢个利益上的大满贯,而让基本医疗服务需求方的利益受损。究其原因,对于医生(群体)专业上的自由裁量权(自主权),外部力量很难干预或者干预的成本太高,无论古今,无论中外。
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在医疗管理层面,盲目提高医疗服务价格,还可能助长医疗垄断行为。例如,有的地方要求小学生入学体检,必须到某个“三甲”医院进行;为了争夺垄断利益,在人才和药品配置等方面弱化社区医院(社康服务中心)的服务能力,人为制造群众就医困难。这对于医改强基层、建立分级诊疗制度较为不利。
其实,中国医改是一个涉及全社会的系统工程,必须综合实策、内外兼修。不仅需要从制度上建设先进卫生体系和现代医院制度,包括建立基本医疗服务价格和医药品价格“好的制度”,以此破除以药养医、以药富医,让医生“获得有尊严的阳光收入”,还要建设服务型政府与平权社会,建设廉洁政府与节约型社会,破除整个社会的唯利是图倾向。否则,医疗机构和医生难以独善其身。深究其因,“节约型医疗”存在于节约型社会之中,而节约型社会离不开廉洁政府,廉洁政府则诞生于服务型政府与平权社会。
如果不一并解决这些根本问题,即使通过价格改革破除了以药养医、以药富医,医疗机构和医生肯定还有其他办法“养医”、“富医”,挣不阳光的收入,如不必要的检查、手术和“创新”疗法,花样翻新的医疗垄断行为,等等。这一点,尤其在决定是否提高基本医疗服务价格之时,更加需要警惕。
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为此,决策层不妨把医改目标定位更高一点。不仅“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”,还要深入挖掘基本医疗服务对于促进平等、人权,对于实现社会公平和可持续发展的价值。有了这样高远的目标,政府在组织提供基本医疗卫生服务中,就会深刻体会尊重患者意志,立法鼓励患者有组织地参与健康决策,实现健康推广与合作的重要性。
以这样的思想观察医改,就会发现并引导思考:目前确实有一部分医务人员收入偏低,但这究竟是“医疗价格扭曲”造成的,还是(公立)医院内部分配不公的后果?弄清楚这一问题,对于号准医改的“脉”,选准医改的行动路径,十分必要。必须明确,从社会公平和可持续发展的角度来说,一味依靠提价“推动”的医改,既不公平,也不可持续。
总之,建立医疗价格“好的制度”,要求决策参与者不仅能“站在天安门上看问题”“坐在四合院里想问题”,也能蹲在田间地头琢磨问题。这样才能使各方利益达到基本均衡,社会才不致于撕裂,才有可能“团结一致向前看”。, http://www.100md.com(黄清华)