基本医疗服务定价要考虑人权标准(2)
远的不说，就拿基本药物价格来说，自从2015年6月放开价格行政管制后，由于药企、医院与患者权利组织(我国还没有，急需立法推动建立)参与的三方协商谈判定价机制没有及时建立起来，对药品价格的法治管理跟不上，基本药物不仅价格大幅度上涨，而且生产、流通、供应和使用状况并没有改善，“五百多种基本药物”，有的地方“三百五十种缺货”。更加令人难以置信的是，随着价格大幅上涨，药品疗效反而明显下降，“原来吃几颗药，现在要吃一把”。在“精英”主导的市场化改革中，较贫困的家庭和人群看病贵问题更加严重，有些人生存都面临困难。这显然背离了改革的初衷。
基本医疗服务与基本药物一样，都属于民生产品，并不存在一个供需双方力量对称的市场，供方极易通过行业联盟垄断市场，追求行业垄断利益。因此，对于基本医疗服务，政府无论是否逐步放开价格管制，都需要把基本医疗服务的人权标准考虑进来，立法明确基本医疗服务作价原则，应当综合考虑社会大众群体的税负、承受能力，社会弱势群体的支付能力，政府的公共财力、宏观分配政策，人群疾病谱和主要健康问题，医疗公共资源公平分配的伦理因素，使所有人都负担得起，并使身体生理脆弱的部分人群获得费用减免的基本医疗服务。
, 百拇医药
其二，文章提议“建立医保与医院协商谈判定价机制”。在政策学上，“协商谈判”必须是所有利益相关人(通过其代表)的“协商谈判”，否则，一部分利益相关人的利益完全有可能被谈判者出卖。
谁是基本医疗服务的利益相关人？无疑，除了医保机构与医院(生)外，还有患者群体和政府。由于政府角色特珠，既是利益相关者(因涉及公共财政支出)，又是社会的组织领导者，正确的做法，应当是建立由政府组织协调的医保、医院(生)与患者权利组织三方协商谈判定价机制。政府绝不能当“甩手掌柜”，当基本医疗服务价格不能通过利益相关各方协商谈判确定时，政府应当承担起政治责任和社会建设责任，平衡各方利益，作出决定，包括必要的财政安排。这是实行医疗保险制度的发达国家的通行做法。
在我国建立患者权利组织，当务之急是制定患者权利法，明确患者在接受医疗服务过程中的权利与义务，规定患者权利组织的性质、产生程序、职责、活动范围，明确其组织章程的基本内容，确保患者能够通过患者权利组织行使知情同意权、医疗服务监督权和健康决策参与权等健康相关权利。通过患者权利组织依法参与基本医疗服务价格决策等活动，让患者进一步懂得如何与医院打交道，如何尊重、理解、配合医护人员。这对于我国医疗领域的社会建设十分重要。
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因此，我国建立医疗价格“好的制度”，应当立足于基本医疗服务的人权标准，从基本医疗服务价格的作价因素和定价机制上加强建设。
医改需内外兼修
文章天真地以为，提高医疗服务价格后，只要“改革医保支付制度”，就可以“推动医疗行为回归理性”。为此，文章似乎为医改建设“节约型医疗”指出了一条明路：在疾病诊断阶段，按项目付费；在明确诊断后的治疗阶段，按疾病诊断组或按结果付费，“实行打包付费，超支自付，结余自留，倒逼医生节约成本。”
应当说愿望良好。殊不知，在一个唯利是图的社会里，提高医疗服务价格后，部分医院(生)就(可能)有更明确的动机，“合理地”怀疑就诊者患有多种疾病(并发症、合并症及其他)，于是按项目收费逐一诊断，然后，再“合理地”诊断出多种疾病。如此这般，医院(生)先按项目收取检查诊断费，再按“查出”的多种疾病诊断组或按结果收取治疗费，在医改博弈中赢个利益上的大满贯，而让基本医疗服务需求方的利益受损。究其原因，对于医生(群体)专业上的自由裁量权(自主权)，外部力量很难干预或者干预的成本太高，无论古今，无论中外。
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在医疗管理层面，盲目提高医疗服务价格，还可能助长医疗垄断行为。例如，有的地方要求小学生入学体检，必须到某个“三甲”医院进行；为了争夺垄断利益，在人才和药品配置等方面弱化社区医院(社康服务中心)的服务能力，人为制造群众就医困难。这对于医改强基层、建立分级诊疗制度较为不利。
其实，中国医改是一个涉及全社会的系统工程，必须综合实策、内外兼修。不仅需要从制度上建设先进卫生体系和现代医院制度，包括建立基本医疗服务价格和医药品价格“好的制度”，以此破除以药养医、以药富医，让医生“获得有尊严的阳光收入”，还要建设服务型政府与平权社会，建设廉洁政府与节约型社会，破除整个社会的唯利是图倾向。否则，医疗机构和医生难以独善其身。深究其因，“节约型医疗”存在于节约型社会之中，而节约型社会离不开廉洁政府，廉洁政府则诞生于服务型政府与平权社会。
如果不一并解决这些根本问题，即使通过价格改革破除了以药养医、以药富医，医疗机构和医生肯定还有其他办法“养医”、“富医”，挣不阳光的收入，如不必要的检查、手术和“创新”疗法，花样翻新的医疗垄断行为，等等。这一点，尤其在决定是否提高基本医疗服务价格之时，更加需要警惕。
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为此，决策层不妨把医改目标定位更高一点。不仅“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，还要深入挖掘基本医疗服务对于促进平等、人权，对于实现社会公平和可持续发展的价值。有了这样高远的目标，政府在组织提供基本医疗卫生服务中，就会深刻体会尊重患者意志，立法鼓励患者有组织地参与健康决策，实现健康推广与合作的重要性。
以这样的思想观察医改，就会发现并引导思考：目前确实有一部分医务人员收入偏低，但这究竟是“医疗价格扭曲”造成的，还是(公立)医院内部分配不公的后果？弄清楚这一问题，对于号准医改的“脉”，选准医改的行动路径，十分必要。必须明确，从社会公平和可持续发展的角度来说，一味依靠提价“推动”的医改，既不公平，也不可持续。
总之，建立医疗价格“好的制度”，要求决策参与者不仅能“站在天安门上看问题”“坐在四合院里想问题”，也能蹲在田间地头琢磨问题。这样才能使各方利益达到基本均衡，社会才不致于撕裂，才有可能“团结一致向前看”。, http://www.100md.com(黄清华)
基本医疗服务与基本药物一样，都属于民生产品，并不存在一个供需双方力量对称的市场，供方极易通过行业联盟垄断市场，追求行业垄断利益。因此，对于基本医疗服务，政府无论是否逐步放开价格管制，都需要把基本医疗服务的人权标准考虑进来，立法明确基本医疗服务作价原则，应当综合考虑社会大众群体的税负、承受能力，社会弱势群体的支付能力，政府的公共财力、宏观分配政策，人群疾病谱和主要健康问题，医疗公共资源公平分配的伦理因素，使所有人都负担得起，并使身体生理脆弱的部分人群获得费用减免的基本医疗服务。
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其二，文章提议“建立医保与医院协商谈判定价机制”。在政策学上，“协商谈判”必须是所有利益相关人(通过其代表)的“协商谈判”，否则，一部分利益相关人的利益完全有可能被谈判者出卖。
谁是基本医疗服务的利益相关人？无疑，除了医保机构与医院(生)外，还有患者群体和政府。由于政府角色特珠，既是利益相关者(因涉及公共财政支出)，又是社会的组织领导者，正确的做法，应当是建立由政府组织协调的医保、医院(生)与患者权利组织三方协商谈判定价机制。政府绝不能当“甩手掌柜”，当基本医疗服务价格不能通过利益相关各方协商谈判确定时，政府应当承担起政治责任和社会建设责任，平衡各方利益，作出决定，包括必要的财政安排。这是实行医疗保险制度的发达国家的通行做法。
在我国建立患者权利组织，当务之急是制定患者权利法，明确患者在接受医疗服务过程中的权利与义务，规定患者权利组织的性质、产生程序、职责、活动范围，明确其组织章程的基本内容，确保患者能够通过患者权利组织行使知情同意权、医疗服务监督权和健康决策参与权等健康相关权利。通过患者权利组织依法参与基本医疗服务价格决策等活动，让患者进一步懂得如何与医院打交道，如何尊重、理解、配合医护人员。这对于我国医疗领域的社会建设十分重要。
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因此，我国建立医疗价格“好的制度”，应当立足于基本医疗服务的人权标准，从基本医疗服务价格的作价因素和定价机制上加强建设。
医改需内外兼修
文章天真地以为，提高医疗服务价格后，只要“改革医保支付制度”，就可以“推动医疗行为回归理性”。为此，文章似乎为医改建设“节约型医疗”指出了一条明路：在疾病诊断阶段，按项目付费；在明确诊断后的治疗阶段，按疾病诊断组或按结果付费，“实行打包付费，超支自付，结余自留，倒逼医生节约成本。”
应当说愿望良好。殊不知，在一个唯利是图的社会里，提高医疗服务价格后，部分医院(生)就(可能)有更明确的动机，“合理地”怀疑就诊者患有多种疾病(并发症、合并症及其他)，于是按项目收费逐一诊断，然后，再“合理地”诊断出多种疾病。如此这般，医院(生)先按项目收取检查诊断费，再按“查出”的多种疾病诊断组或按结果收取治疗费，在医改博弈中赢个利益上的大满贯，而让基本医疗服务需求方的利益受损。究其原因，对于医生(群体)专业上的自由裁量权(自主权)，外部力量很难干预或者干预的成本太高，无论古今，无论中外。
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在医疗管理层面，盲目提高医疗服务价格，还可能助长医疗垄断行为。例如，有的地方要求小学生入学体检，必须到某个“三甲”医院进行；为了争夺垄断利益，在人才和药品配置等方面弱化社区医院(社康服务中心)的服务能力，人为制造群众就医困难。这对于医改强基层、建立分级诊疗制度较为不利。
其实，中国医改是一个涉及全社会的系统工程，必须综合实策、内外兼修。不仅需要从制度上建设先进卫生体系和现代医院制度，包括建立基本医疗服务价格和医药品价格“好的制度”，以此破除以药养医、以药富医，让医生“获得有尊严的阳光收入”，还要建设服务型政府与平权社会，建设廉洁政府与节约型社会，破除整个社会的唯利是图倾向。否则，医疗机构和医生难以独善其身。深究其因，“节约型医疗”存在于节约型社会之中，而节约型社会离不开廉洁政府，廉洁政府则诞生于服务型政府与平权社会。
如果不一并解决这些根本问题，即使通过价格改革破除了以药养医、以药富医，医疗机构和医生肯定还有其他办法“养医”、“富医”，挣不阳光的收入，如不必要的检查、手术和“创新”疗法，花样翻新的医疗垄断行为，等等。这一点，尤其在决定是否提高基本医疗服务价格之时，更加需要警惕。
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为此，决策层不妨把医改目标定位更高一点。不仅“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，还要深入挖掘基本医疗服务对于促进平等、人权，对于实现社会公平和可持续发展的价值。有了这样高远的目标，政府在组织提供基本医疗卫生服务中，就会深刻体会尊重患者意志，立法鼓励患者有组织地参与健康决策，实现健康推广与合作的重要性。
以这样的思想观察医改，就会发现并引导思考：目前确实有一部分医务人员收入偏低，但这究竟是“医疗价格扭曲”造成的，还是(公立)医院内部分配不公的后果？弄清楚这一问题，对于号准医改的“脉”，选准医改的行动路径，十分必要。必须明确，从社会公平和可持续发展的角度来说，一味依靠提价“推动”的医改，既不公平，也不可持续。
总之，建立医疗价格“好的制度”，要求决策参与者不仅能“站在天安门上看问题”“坐在四合院里想问题”，也能蹲在田间地头琢磨问题。这样才能使各方利益达到基本均衡，社会才不致于撕裂，才有可能“团结一致向前看”。, http://www.100md.com(黄清华)