文/本刊记者 刘文生

    当等级医院评审、大型医院巡查及种类繁多的医疗质量和服务检查频频“侵袭”公立医院时，运动式突击便成为普遍现象。检查来临时，医院全员动员，立即行动起来，一旦检查结束，又松懈了，“一夜回到解?放前”。

    评审和检查的初衷都是好的，医院不同的应对态度会产生完全不同的结果。盐城市第三人民医院(以下简称“盐城三院”)借助等级医院评审，建立起一套较为完整的以内审为载体的内部评价机制，成为医院质量管理持续改进的重要手段。建立内审机制的过程是怎样的？内审机制在医院质量管理中如何实践？内审机制怎样成为医院常态化管理机制？对于这些问题，作为先行者和探索者的盐城三院，给出了答案。

    滕锦楠盐城市第三人民医院副院长

    发轫于等级医院评审

    盐城三院1946年建院，是苏北地区第一家人民医院。2011年4月，通过江苏省卫生厅评审，升格为三级乙等综合医院。冲三甲势在必行，这是医院多年来的梦想。

    2016年上半年，盐城三院接受了江苏省卫生计生委的三级医院初评调研，下半年接受了正式的现场评审。滕锦楠是盐城三院负责迎评工作的副院长，创建三甲的过程中，他发现过去的那条老路走不下去。面对迎评工作，一些科室在执行层面存在问题，且职能部门人手不足，督查力度不够。

    医院的应对方法是建立一个由临床、医技、行政、后勤等部门人员组成的22人内审组，以《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》(以下简称《标准细则》)为督导依据，在ISO9000族标准质量管理体系基础上融合JCI标准制定出整套内审机制。整个迎评期间，内审组对医院做了6次全面的内审，取得了不错的效果。

    在滕锦楠看来，当时医院质量管理主要存在三个问题。一是质量管理过程中组织、协调、监督、评价等缺乏连续性和系统性，质量管理流程不够科学；二是现代医院质量管理重视纠错管理和终末质量管理，忽视医疗服务的流程改造，对过程质量管理重视不够；三是对医院质量监管主体部门(职能部门)的工作缺乏监督和效果评价，如果职能部门工作不到位，就无法真正做到质量管理。

    “而内审更重视过程，主要是在医疗运行过程中进行评价。哪些该做的工作没做，或没有做对，或没有及时做。”滕锦楠表示，内审实行医院全覆盖，涉及全院所有考核单元。根据医院质量管理要求，检查服务流程、操作规范、管理过程等是否得到有效实施和持续改进 ......