文/蔡海清

    医疗服务市场由公立医院绝对主导的现实背景下，医保支付方式对于调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的影响，客观上会打上深深的时代烙印。

    医保部门作为代表参保人员向医疗机构购买医疗服务的第三方购买者，尽可能为参保人员购买高性价比的医疗服务是由其角色定位所决定的当然职责。为达成这一目标，医保部门的一个重要手段就是通过汇聚参保人员的缴费形成医保资金池，并利用由此所产生的强大的集团购买力作为谈判工具，与医疗机构协商明确医疗费用结算方式(又称“支付方式”)，从而实现对医疗服务的战略性购买。在这一过程中，支付方式客观上会影响医疗机构的医疗服务行为供给，所以才有“医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆”这么一说。

    那么，医保支付方式是如何影响医疗服务行为的呢？或者说，医保支付方式调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的作用机理是什么？在公立医疗机构主导医疗服务市场的现实背景下，对医保支付方式的作用发挥有什么样的影响？医保部门又应当如何应对？本文试图一探究竟。

    医疗付费方式调节医疗行为的内在机理

    在疾病诊治过程中所发生的医疗费用以一种什么样的方式进行结算，也即医疗费用的支付方式(或称“医疗付费方式”)，在不同时代、不同社会、不同国家各有不同，相应地，医生提供医疗服务的方式也各不相同。

    在前工业社会，由于人类对包括自身在内的主客观世界的认识程度有限，对许多疾病的发病原因和内在机理了解不深、认识不足，医学技术水平低下，治疗手段不多，疾病治疗的范围有限、费用不高，医疗费用的支出风险较低。相应地，当时的生产力水平普遍低下，社会财富和家庭收入普遍不高，对医疗服务的有效需求普遍不足，客观上也制约了医疗行业的发展，医疗产业难成规模。这一时期，疾病诊治的主要方式是由医生负责检查、诊断和治疗的全过程，提供“一对一作坊式”医疗服务。由于医生与患者之间存在着严重的信息不对称，在医疗费用的收取问题上医生掌握着绝对的话语权，通常的情况是：对穷人少收费甚至不收费，对富人则是高收费。虽然说，为两者所提供的医疗服务，在内容和形式上会有所差别，但丝毫也不会影响到医生由此获得一系列赞誉，比如：称医生是医者仁心，提供医疗服务是治病救人、悬壶济世，如此等等，不一而足。当然，我们毫不怀疑医生们的高尚品德和仁爱之心，但实事求是地说，实施差别定价的行为本身不失为是一种市场营销策略：穷人低收费甚至免费，可以获得良好的市场口碑，吸引更多的患者，从而有效占领并不断拓展市场；而对富人收取高费用 ......