文/本刊记者 刘文生

    讨论城乡居民医保待遇问题，不能就事论事，而是要系统性地审视。

    湖南省岳阳市平江县的一个村民，向平江县医保局网络留言反映了一个问题：

    妻子生病住院花去了家中积蓄，原本以为每年上缴的医保会给报销一大部分，结果1.8万元总费用只报销了3300元，20%都没有。

    “缴费时村干部那个热情，说医保内用药可以报销百分之七八十……希望有一个领导来帮忙解决我现在面临的问题。”

    平江县医保局回复称，患者本次住院总医疗费用18039.41元中，全自费项目金额8392.02元(未在医保目录内，如：超声高频外科集成系统超声刀头、敷料、微创手术加收、人附睾蛋白测定、血小板功能动态监测、各类病原体DNA测定)，部分政策自付项目金额741.31元(医保目录中需部分自付的项目，如：麻醉中监测、彩超检查、CT检查、西药费用中部分、腹腔镜等)，医保目录费用8906.08元。妻子就诊医院为异地三级甲等医院，核算规则为：[(住院总医疗费用-全自费项目费用-部分政策自负项目费用)-政策规定起付线2300元]×50%=报销金额，即[(18039.41—8392.02—741.31)—2300]×50%=3304.04元。

    平江县医保局最终总结称，该患者在医院住院治疗的医疗费用中全自付项目费用多，被纳入医保报销范围的费用少；政策规定省外三级医院起付线高而报销比例较低。

    上述案例并非孤例，网络上摆出住院结算单，探讨医保报销的案例比比皆是，他们有一个共同的疑问，为何居民医保报销比例远比想象中低？

    保费年年涨，享受的待遇却并未同步提高，这是很多人断缴、缴费意愿下降的重要原因。

    政策范围之外

    国家医保局在答复政协委员提案时表示，目前，职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。官方宣传的政策范围内报销比例，让很多人误以为是就医总费用的报销比例，由此产生了过高的预期。

    实际上，政策范围内的医疗费用是指剔除各种政策规定个人先行自付的费用、超限价标准费用、起付标准、全自费费用等之后的部分(图1)。

    也就是说，参保人员个人政策范围外费用包括医疗服务项目、医保药品、医保耗材三大目录范围之外的费用，及虽在三大目录范围之内，但使用超出医保限定范围的费用(其中乙类药品和医疗服务项目有自付比例 ......