肩锁关节脱位的手术治疗体会
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[关键词] 肩锁关节；脱位；手术；体会
[中图分类号] R687.3 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2008)12(a)-111-02
随着交通业和建筑业的发展，肩锁关节脱位的发病率呈上升趋势，既往治疗肩锁关节脱位多数采用闭合复位与外固定的方法治疗，其疗效并不可靠。近年来采用手术治疗，其疗效较保守治疗明显提高，但仍出现一些并发症，现将我院2005年5月～2008年5月采用切开复位克氏针交叉内固定和锁骨钩钢板治疗的46例治疗体会总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组46例，男33例，女13例；年龄18～68岁，平均36.8岁，左侧19例，右侧27例。受伤原因：交通伤16例，跌伤12例，高空坠落伤8例，压砸伤7例，打伤3例。受伤距离入院时间为1 h～9 d，平均9.8 h。采用克氏针交叉固定治疗32例，锁骨钩钢板治疗14例。
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1.2手术方法
采用臂丛和(或)颈丛神经麻醉。患者取仰卧位，患肩垫高。手术切口位于锁骨中外侧至肩峰，长约6～8 cm，锐性切开直达锁骨外侧段、肩锁关节及肩峰，勿过多剥离软组织以免增加创伤，探查关节软骨盘是否有破裂，一般情况是将已破裂的软骨盘给予摘除，同时清理血肿及碎骨片，喙锁韧带一般不予探查和修补。在位于脱位状态下，分别自肩峰外侧直视下用2.5～3.0 mm的克氏针穿出关节面2.0～3.0 mm, 然后再在良好复位状态下将克氏针交叉穿入锁骨内3.0～4.0 cm，以刚穿过锁骨骨皮质3.0 mm为度，修复肩锁韧带，关闭切口。
若采用锁骨钩钢板者，手术暴露程序同上，只是选用3孔以上锁骨钩钢板，钩入肩峰下，尽可能靠后放置，防止脱钩现象发生。术后用三角巾悬吊于胸前或固定于胸前3周。分别于术后1、3、6个月复查X线片，克氏针固定可3个月取针，锁骨钩钢板固定可半年后取钢板。
1.3疗效评定及分组方法
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按karlsson标准评定疗效，优：患肩无疼痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片显示肩锁关节解剖复位或肩锁关节间隙<5 mm；良：患肩微痛或无痛，肌力中等，肩关节活动度>90°，X线片示患侧肩锁关节间隙较对侧宽5～10 mm；差：患肩疼痛，并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动度在任一方向皆<90°，X线片示肩锁关节仍然脱位[1]。
2结果
两种方法治疗的46例均获得半年以上随访。按照karlsson评定标准，结果见表1。
3讨论
肩锁关节脱位因治疗不当，多数遗留肩部疼痛，妨碍了肩部的功能恢复，文献报道各种并发症的总发生率为14.00%[2-.5]，本组中肩部痛的发生率是：交叉克氏针内固定组为6.25%，锁骨钩钢板组14.30%。从病例分析看，克氏针交叉固定的病例疼痛多为半脱位或再脱位或软骨盘处理不当所致，其原因是初期应用克氏针固定操作细节方面没有掌握好，使脱位关节固定不可靠。因克氏针交叉内固定强度小，不敢让病人早期肩部功能活动而致肩周炎，也是引起肩部疼痛的重要原因之一。后期注意到以上因素，其并发症明显降低。
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锁骨钩钢板固定组肩部疼痛并发症发生率较克氏针交叉内固定组明显增高，接近文献报道的发生率，分析其原因，锁骨钩钢板创及肩峰或钢板位置放置不佳，甚至是脱钩，是并发症发生率高的主要原因[1.3.5-7]，但它的优点是固定强度大，可较早肩部功能活动锻炼，在防止肩周炎方面较好。
通过本组病例分析可以发现，本组均为新鲜外伤性脱位，早期手术治疗，并且没有探查修复喙锁韧带，同时注意探查软骨盘，若发现软骨盘破裂者则给予摘除，当后期拆除内固定物后，并没有发现再脱位，这与新鲜脱位早期手术复位后被拉长或断裂的韧带已在维持复位下粘连愈合有关，也证实喙锁韧带可以在早期手术良好复位状态下不需要探查及修复，从而减少了创伤。
总之，肩锁关节脱位早期切开内固定是减少肩部疼痛并发症的有效方法，它暴露简单，能在直视下探查软骨盘，若发现破裂软骨盘则给予摘除，喙锁韧带不予探查及修复，尽可能减少创伤。克氏针交叉内固定尽可能在锁骨内固定3～4 cm，并做到刚穿出骨皮质，术后3～4周即早期肩部活动功能锻炼，是防止肩周炎发生的关键，而锁骨钩钢板固定其并发症多，常使肩峰撞击或钢板摩擦引起肩峰疼痛，因此建议同道们进一步探讨，总结出改进的方法以指导临床。
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(收稿日期：2008-11-17), 百拇医药(李鹏华)