腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床应用
[摘要] 目的:探讨胆囊结石腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中胆道造影的临床应用价值。方法:回顾分析2006年3月～2008年5月腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管插管行胆道造影36例患者的临床资料。结果:造影36例均获成功,发现胆总管结石8例,胆管损伤1例。结论:LC术中胆道造影可避免术后胆管残石的发生及不必要的胆管探查,及时发现胆管损伤,有较高的临床应用价值。
[关键词] 胆囊切除术;腹腔镜;胆道造影;胆囊结石
[中图分类号] R575.6 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)03(a)-039-02
The clinical value of intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy
, 百拇医药
HE Haishan,QIN Tao,FU Xiaolan
(Dept.of General Surgery, Traditional Chinese Medicine Hospital of Suining, Suining 629000, China)
[Abstract] Objective: To explore the clinical value of intraoperative cholangiography(IOC) in laparoscopic cholecystectomy(LC). Methods: The clinical data of 36 patients receivingintraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy from March 2006 to May 2008 were analyzed retrospectively. Results: Cholangiography was performed in 36 cases.8 cases bile duct stone,1 case bile duct injury. Conclusion: Intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy is of high clinical value that decrease the post operative complications and boost the quality in LC, which can prevent residual calculi after operation,avert bile duct exploration or injury and make sure of abnormal bile duct.
, 百拇医药
[Key words] Cholecystectomy;Laparoscopic;Cholangiography;Cholecystolithiasis
腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、康复快等优点,已成为胆囊结石治疗的首选术式,但其并发症发生率为1%～9%,包括术中胆管损伤、胆漏及术后胆管残余结石等[1]。本院2006年3月～2008年5月有选择性地开展了腹腔镜胆囊切除术中胆道造影,有效地避免了残留胆管结石和胆总管阴性探查,及时发现了术中胆道损伤,效果良好,报道如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组36例患者中,男12例,女24例,年龄37～52岁,平均45.5岁,术前腹部B超检查均有胆囊结石,其中,6例提示合并胆总管结石,肝功能异常32例,有黄疸病史12例,均无胰腺炎及胆道蛔虫病史。
, 百拇医药
1.2 插管造影方法
造影剂用泛影葡胺。造影管早期用输尿管导管,后来采用直径3～5 mm的硅胶管。机器为100 mA的X线机。全麻成功后,采用四孔法行LC,常规解剖分离胆囊三角区,夹闭离断胆囊动脉,明确胆囊管到胆囊壶腹之间的解剖结构,钛夹夹闭胆囊管与胆囊颈交界处,将近侧胆囊管剪开约1/2,见有胆汁流出后,经右锁骨中线肋缘下5 mm穿刺孔将造影管插入胆总管内1 cm后用丝线结扎或钛夹固定,造影管内注满生理盐水回抽胆汁排净空气,取头低足高位,缓慢推注30%泛影葡胺20～30 ml,暂停机械通气后马上摄片。
2 结果
本组36例造影均获成功,共发现胆总管结石8例,其中,术前诊断为单纯胆囊结石者,继发胆总管结石4例,术中行胆总管切开取石“T”管引流术。排除2例术前B超诊断胆总管结石者,术中造影发现肝总管损伤1例,明确损伤部位后行胆道修补和“T”管引流。
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3 讨论
3.1 术中胆道造影的临床意义
①术中胆道造影可以发现继发性胆总管结石并及时处理。吴健等[2]报道术中胆道造影53例,术后残石率为2%,未行术中造影的62例,术后残石率为15.5%,造影与否对胆道残石发生率相比,差异有统计学意义。本组36例中术前B超仅报告其中6例合并胆总管结石,而术中造影却确认8例合并胆总管结石,其中,4例无胆管结石的临床症状,术前B超未发现胆管结石,术中行胆道造影发现胆总管结石,及时行胆总管切开取石“T”管引流术,另 2例术前B超报告合并胆总管结石,但术中造影排除胆总管结石。②可及时发现胆管损伤并处理。本组中1例肝总管损伤,经术中造影明确损伤部位,及时行胆道修补和“T”管引流,恢复良好。③较ERCP检查痛苦小,无并发症。陈海川等[3]报道术中胆道造影43例,失败2例,占4.65%,无并发症,而ERCP组63例失败13例,占20.63%,且发生胆道感染12例,急性胰腺炎9例,占33.33%。所以术中胆道造影不仅简单,而且患者痛苦小、治疗费用低,明显优于ERCP检查。
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3.2 术中胆道造影的指征
术中胆道造影是否常规使用一直有争议。欧美学者大多主张常规术中胆道造影,但部分作者主张选择性胆道造影[4],笔者有选择性的行术中胆道造影,笔者认为胆囊结石患者合并有下列情况应行术中胆道造影:①黄疸病史;②胰腺炎病史;③转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、淀粉酶明显升高;④B超检查发现胆总管直径≥7 mm或怀疑胆总管结石而术前未行ERCP或MRCP明确者;⑤小结石且有明显排石史。
3.3 术中胆道造影的注意事项
①造影前去除可能干扰摄片效果的器械。②造影管插入不要过深,以进入胆总管内1 cm左右为宜,避免因造影管进入胆总管远端使造影剂迅速流入肠腔而导致肝内胆管显影不良。③推造影剂前需回抽见到胆汁,以排净造影管和胆管内的空气,防止出现假阳性。④为使造影一次成功,需要外科、麻醉医生密切配合,在摄片前暂停机械通气,避免呼吸运动度影响X线片的质量。⑤避免造影剂漏入腹腔影响判断,有条件的医院可使用造影钳来进行术中造影。⑥造影导管使用有一定韧性的硅胶管较好,容易插入胆总管内,输尿管导管缺乏弹性,不易弯曲且容易脱出。早期笔者采用输尿管导管,后来使用硅胶管,后者明显地节约造影时间。
, 百拇医药
笔者认为LC术中选择性胆道造影,能减少胆管残余结石及胆总管阴性探查,及时发现胆道损伤,操作简单,毋需昂贵设备且无并发症,特别适合在基层医院推广使用。
[参考文献]
[1]王秋生.内镜腹腔镜外科学[M].北京:中国医药科技出版社,2001:239-247.
[2]吴健,郑树森,徐骁,等.选择性术中胆道造影的临床应用价值[J].中华肝胆外科杂志,2001,7(7):406-408.
[3]陈海川,金肖丹,潘杰,等.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影与术前ERCP诊治可疑胆总管结石的临床比较[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(5):426-428.
[4]李红春.腹腔镜胆囊切除术中胆管造影的临床应用价值[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(3):241-242.
(收稿日期:2010-01-22), 百拇医药
[关键词] 胆囊切除术;腹腔镜;胆道造影;胆囊结石
[中图分类号] R575.6 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)03(a)-039-02
The clinical value of intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy
, 百拇医药
HE Haishan,QIN Tao,FU Xiaolan
(Dept.of General Surgery, Traditional Chinese Medicine Hospital of Suining, Suining 629000, China)
[Abstract] Objective: To explore the clinical value of intraoperative cholangiography(IOC) in laparoscopic cholecystectomy(LC). Methods: The clinical data of 36 patients receivingintraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy from March 2006 to May 2008 were analyzed retrospectively. Results: Cholangiography was performed in 36 cases.8 cases bile duct stone,1 case bile duct injury. Conclusion: Intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy is of high clinical value that decrease the post operative complications and boost the quality in LC, which can prevent residual calculi after operation,avert bile duct exploration or injury and make sure of abnormal bile duct.
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[Key words] Cholecystectomy;Laparoscopic;Cholangiography;Cholecystolithiasis
腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、康复快等优点,已成为胆囊结石治疗的首选术式,但其并发症发生率为1%～9%,包括术中胆管损伤、胆漏及术后胆管残余结石等[1]。本院2006年3月～2008年5月有选择性地开展了腹腔镜胆囊切除术中胆道造影,有效地避免了残留胆管结石和胆总管阴性探查,及时发现了术中胆道损伤,效果良好,报道如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组36例患者中,男12例,女24例,年龄37～52岁,平均45.5岁,术前腹部B超检查均有胆囊结石,其中,6例提示合并胆总管结石,肝功能异常32例,有黄疸病史12例,均无胰腺炎及胆道蛔虫病史。
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1.2 插管造影方法
造影剂用泛影葡胺。造影管早期用输尿管导管,后来采用直径3～5 mm的硅胶管。机器为100 mA的X线机。全麻成功后,采用四孔法行LC,常规解剖分离胆囊三角区,夹闭离断胆囊动脉,明确胆囊管到胆囊壶腹之间的解剖结构,钛夹夹闭胆囊管与胆囊颈交界处,将近侧胆囊管剪开约1/2,见有胆汁流出后,经右锁骨中线肋缘下5 mm穿刺孔将造影管插入胆总管内1 cm后用丝线结扎或钛夹固定,造影管内注满生理盐水回抽胆汁排净空气,取头低足高位,缓慢推注30%泛影葡胺20～30 ml,暂停机械通气后马上摄片。
2 结果
本组36例造影均获成功,共发现胆总管结石8例,其中,术前诊断为单纯胆囊结石者,继发胆总管结石4例,术中行胆总管切开取石“T”管引流术。排除2例术前B超诊断胆总管结石者,术中造影发现肝总管损伤1例,明确损伤部位后行胆道修补和“T”管引流。
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3 讨论
3.1 术中胆道造影的临床意义
①术中胆道造影可以发现继发性胆总管结石并及时处理。吴健等[2]报道术中胆道造影53例,术后残石率为2%,未行术中造影的62例,术后残石率为15.5%,造影与否对胆道残石发生率相比,差异有统计学意义。本组36例中术前B超仅报告其中6例合并胆总管结石,而术中造影却确认8例合并胆总管结石,其中,4例无胆管结石的临床症状,术前B超未发现胆管结石,术中行胆道造影发现胆总管结石,及时行胆总管切开取石“T”管引流术,另 2例术前B超报告合并胆总管结石,但术中造影排除胆总管结石。②可及时发现胆管损伤并处理。本组中1例肝总管损伤,经术中造影明确损伤部位,及时行胆道修补和“T”管引流,恢复良好。③较ERCP检查痛苦小,无并发症。陈海川等[3]报道术中胆道造影43例,失败2例,占4.65%,无并发症,而ERCP组63例失败13例,占20.63%,且发生胆道感染12例,急性胰腺炎9例,占33.33%。所以术中胆道造影不仅简单,而且患者痛苦小、治疗费用低,明显优于ERCP检查。
, 百拇医药
3.2 术中胆道造影的指征
术中胆道造影是否常规使用一直有争议。欧美学者大多主张常规术中胆道造影,但部分作者主张选择性胆道造影[4],笔者有选择性的行术中胆道造影,笔者认为胆囊结石患者合并有下列情况应行术中胆道造影:①黄疸病史;②胰腺炎病史;③转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、淀粉酶明显升高;④B超检查发现胆总管直径≥7 mm或怀疑胆总管结石而术前未行ERCP或MRCP明确者;⑤小结石且有明显排石史。
3.3 术中胆道造影的注意事项
①造影前去除可能干扰摄片效果的器械。②造影管插入不要过深,以进入胆总管内1 cm左右为宜,避免因造影管进入胆总管远端使造影剂迅速流入肠腔而导致肝内胆管显影不良。③推造影剂前需回抽见到胆汁,以排净造影管和胆管内的空气,防止出现假阳性。④为使造影一次成功,需要外科、麻醉医生密切配合,在摄片前暂停机械通气,避免呼吸运动度影响X线片的质量。⑤避免造影剂漏入腹腔影响判断,有条件的医院可使用造影钳来进行术中造影。⑥造影导管使用有一定韧性的硅胶管较好,容易插入胆总管内,输尿管导管缺乏弹性,不易弯曲且容易脱出。早期笔者采用输尿管导管,后来使用硅胶管,后者明显地节约造影时间。
, 百拇医药
笔者认为LC术中选择性胆道造影,能减少胆管残余结石及胆总管阴性探查,及时发现胆道损伤,操作简单,毋需昂贵设备且无并发症,特别适合在基层医院推广使用。
[参考文献]
[1]王秋生.内镜腹腔镜外科学[M].北京:中国医药科技出版社,2001:239-247.
[2]吴健,郑树森,徐骁,等.选择性术中胆道造影的临床应用价值[J].中华肝胆外科杂志,2001,7(7):406-408.
[3]陈海川,金肖丹,潘杰,等.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影与术前ERCP诊治可疑胆总管结石的临床比较[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(5):426-428.
[4]李红春.腹腔镜胆囊切除术中胆管造影的临床应用价值[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(3):241-242.
(收稿日期:2010-01-22), 百拇医药