介入性完全性血运重建对冠状动脉多支病变患者预后的影响(2)
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1.3 冠脉病变及PCI评定
根据冠状动脉造影显示,冠脉管腔狭窄≥50%为有意义病变。判定多支病变的定义:前降支 (包括粗大的对角支)、回旋支 (包括粗大的钝缘支)、右冠脉(包括粗大的锐缘支)等直径≥2 mm的主要冠脉中有 2支及其以上的血管狭窄达到70%以上。根据2001年美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)分类系统分类与评价病变的形态及复杂程度,分成A型,B型(又分成B1型和B2型)以及C型病变。其中A型及B1型病变为简单病变,B2型及C型为中度以上复杂病变。即刻PCI成功的标准为置入支架者病变残余狭窄率<20%,TIMI血流3级;单纯PTCA者病变残余狭窄率<50%,TIMI血流3级。
完全血运重建与不完全血运重建的定义:PCI后所有主要的冠脉及其分支残余狭窄<70%者为完全血运重建,遗留任何1支以上冠脉及其分支残余狭窄≥70%者为不完全血运重建。
1.4 随访
住院期间随访严重心脏不良事件,包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建及介入治疗严重并发症(严重夹层、急性或亚急性血栓等)。远期随访(6～36个月):通过电话或门诊进行,记录主要不良心脏事件,包括死亡、心肌梗死、因再发心绞痛或心力衰竭而入院,再次行PCI或CABG。对置入支架半年以上的患者,原则上动员其住院行造影检查,若支架置入处狭窄>50%为支架内再狭窄。
1.5统计学方法
采用SPSS 12.0软件分析处理,正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组间均数比较采用连续变量双侧t检验,计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况比较
两组的性别构成、原发性高血压病、高脂血症、吸烟、左心功能减退以及有血管再通史例数等相比,差异无统计学意义(P>0.05),平均年龄IR组略高于CR组(P<0.05),IR组糖尿病患病率及陈旧心肌梗死(OMI)发病率较高(P<0.05)。见表1。
2.2 冠状动脉病变比较
与CR组比较,IR组平均每例病变处数多(P<0.05),人均置入支架数少(P<0.05),IR组重度冠状动脉病变(P=0.046,P<0.05)和三支病变(P=0.01,P<0.05)明显多于CR组,复杂病变(P=0.002,P<0.01)也显著多于后者。两组长病变和慢性闭塞性病变类似。见表2。
2.3 随访结果比较
随访6～36个月,两组临床随访率分别为91.1%、90.3%,差异无统计学意义(P=0.88)。随访期内,两组冠状动脉造影复查率类似。两组支架内再狭窄率相比,差异无统计学意义(P=0.86,P>0.05)。IR组因心绞痛复发再住院率明显高于CR组(P=0.003,P<0.01),再次血运重建比例(P=0.035,P<0.05)和MACE事件发生率(P=0.008,P<0.01)均显著高于CR组,详见表3。
3 讨论
多支血管病变(MVD)是严重心脑血管不良事件和靶血管血运重建率的主要预测因素。本研究显示MVD患者年龄偏大,合并糖尿病比例高,既往冠状动脉搭桥史和既往心肌梗死史多见,提示这些患者代谢紊乱更多见,致动脉粥样硬化的病理生理基础明显,病情相对比较严重而复杂,预后差。PCI 技术诞生初期,多支冠状动脉病变几乎只能通过冠状动脉旁路移植术实现完全血运重建。随着 PCI 技术的进步、围术期用药的规范,加之 PCI具有创伤小、住院时间短、围术期并发症少、可重复多次实施等优点,逐渐成为多支冠状动脉病变实现血运重建的重要方法。多支血管病变的 PCI治疗占全部 PCI治疗的比例呈持续增加趋势。新型药物洗脱支架的应用使MVD的PCI治疗的成功率和长期预后已得到明显改善,进一步缩小PCI和外科治疗之间的差距[1],给患者带来福音。国外多数研究表明,对于冠心病多支病变患者,不论采用外科搭桥或内科介入治疗手段,尽可能地达到完全性血运重建可以显著改善患者预后[2-3]。PCI 达到完全血运重建后,能减少心绞痛复发、AMI 或再梗死导致的心功能下降,防止心肌细胞因持续缺血发生凋亡、心室重构进展及缺血性恶性室性心律失常所致的猝死等MACE发生。本研究采用回顾性分析,比较经介入治疗后达到完全性血运重建患者与虽接受介入治疗但未达到完全性血运重建患者的预后情况,结果表明,非完全血运重建组随访期间(6～36个月)因再发心绞痛再次入院率、再次血运重建率以及MACE发生率均高于完全血运重建组,差异均有统计学意义,住院期间MACE差异无统计学意义,说明完全性血运重建组近、远期预后均好于非完全性血运重建组,与国外多数研究的结论一致。本组研究还显示,不完全血运重建组的陈旧性心肌梗死例数、三支血管病变、重度狭窄、复杂病变高于完全血运重建组(P<0.05)。一般而言,不完全血运重建患者的基础状况较完全血运重建的患者更差,危险因素较多、左室射血分数更低,且多为病情及技术原因不能达到完全血运重建。PCI操作技术的提高可能使更多的多支病变患者达到完全血运重建。
由于本组资料中未包括接受冠状动脉搭桥手术的患者,因此,未能全面反映同时期所有完全血运重建患者的情况。至于多支病变患者的血运重建手段(PCI及CABG)的选择,以往研究结果往往限于临床注册研究的资料[4-5],目前最新的前瞻性随机对照试验SYNTAX研究结果显示,在PCI组MACE患者多于CABG组患者,但在次级终点的分析中显示,因死亡、脑卒中、心肌梗死在两组中发病率相当,PCI组患者比CABG组患者再次血运重建风险增高,但脑卒中风险减低[6]。
总之,PCI可作为多支冠状动脉病变患者的重要治疗方法,对患者的风险和创伤更小,更易为患者接受。因完全血运重建比不完全血运重建具有更好的临床疗效,在条件允许时应尽可能为患者进行完全性血运重建。另外,冠脉MVD的治疗并不是简单的建议就能解决。对每一个接受血运重建治疗的MVD患者应仔细评价他们的获益风险比。选择 PCI治疗时要综合衡量与外科治疗相比完全血运重建的程度以及患者心血管和非心血管系统的长期预后。
[参考文献]
[1]Serruys PW,Lemos PA,van Hout BA.Sirolimus eluting stent implantation for patients with multivessel disease: rationale for the A rterial Revascularisation Therapies Study partⅡ(ARTS Ⅱ)[J].Heart,2004,90(9):995-998.
[2]Dzavik V,Ghali WA,Norris C,et al.Longterm survival in 11661 patients with multivessel coronary artery disease in the era of stenting: a report from the Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease Investigators[J] ......
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